2021全國乳腺癌大會：乳腺癌新輔助治療的進展有哪些

*僅供醫學專業人士閱讀參考

關于乳腺癌的新輔助治療，有哪些新的認識呢？

2021年4月9-10日，全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌年會在春意闌珊的北京正式召開。CSCO乳腺癌年會是國內乳腺癌領域最具影響力的學術盛會之一。會議特邀國內外知名專家學者發言與討論，為廣大醫生和學者搭建了廣闊的學術交流平臺。中國醫科大學附屬第一醫院徐瑩瑩教授分享了剛結束不久的第17屆圣加倫國際乳腺癌大會上關于乳腺癌新輔助治療的進展，為國內學者傳遞來自國際的聲音。

圣加倫國際乳腺癌大會（簡稱St Gallen）創于1978年，是全球影響力最大的關于早期乳腺癌的國際會議，每兩年舉辦一屆。會議以達成臨床診療共識為重點，最終對乳腺癌治療相關的熱點問題進行投票，以達成“圣加倫共識”。該共識對全世界乳腺癌的診治具有重要的參考價值。徐瑩瑩教授根據St Gallen大會的相關內容，結合自己的理解，分享了乳腺癌新輔助治療的新認識。

圖1

新輔助治療意義“再認識”

徐瑩瑩教授談到，在今年的St Gallen會后對乳腺癌新輔助治療有了新的認識。首先是新輔助治療意義升級：局部治療方面，除了降期手術、降期保乳，對療效好的患者還可以降期保腋窩；通過新輔助治療，不僅可獲得藥敏信息，還能夠在新輔助過程中根據療效調整治療策略，在手術后依據療效決策輔助治療；同時新輔助可以為遺傳易感基因檢測創造時間，也是新藥研發平臺。

圖2

新輔助治療實施“再認識”：

三個階段如何選擇？

第一階段：選擇新輔助治療的適用人群

新輔助流程實施的第一階段便是患者選擇，是否所有需要輔助化療的患者都應進行新輔助化療？St Gallen會議中60%的專家表示反對，這出于對過度治療的擔憂（如低危HER2+患者）。

2021年美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南更新推薦T1c及以上的HER2陽性乳腺癌進行新輔助治療，源于多項新輔助臨床試驗的入組人群包含T1c患者，而在臨床實踐中操作性不強。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）及CSCO指南推薦的cT>2cm、cN>1作為HER2+乳腺癌新輔助適應證更為合理。“從實際臨床需求出發，以治療目的為導向”才是臨床實踐選擇新輔助人群的重要原則。

第二階段：確定新輔助治療的標準方案

雖然10多年前國家機構提出病理學完全緩解（pCR）作為早期乳腺癌藥物獲批的替代終點，但83.05%的專家認為，標準新輔助治療方案的確定應基于無事件生存期（EFS）或總生存期（OS）終點，獲批并不等同于標準。具備生存證據的輔助方案是新輔助治療的標準方案，在此基礎上既能提高pCR又改善生存的方案則是更優方案。此外，一些可以提高pCR，不損害生存的方案，從局部治療目的（如降期保腋窩）出發，也是可選方案。

圖3

■三陰性乳腺癌新輔助之拓展：鉑類？免疫檢查點抑制劑？

1. “蒽環、紫杉類”方案基礎上加“鉑類”

三陰性乳腺癌缺乏驅動基因，目前以蒽環聯合紫杉類方案為基礎。在此基礎上加“鉑類”作為常規新輔助化療方案，60%專家持反對意見。匯總既往研究，加鉑方案僅提高pCR，并不改善無病生存期（DFS），故不應成為新輔助的標準方案。對于年輕、BRCA突變的三陰性乳腺癌，我國指南及專家共識提出可選含鉑方案（如EC-TP）。

2. 免疫檢查點抑制劑

由于KEYNOTE-522、IMpassion031、NeoTRIPaPDL1三項免疫新輔助試驗結果不一致，且未證實PD-L1是有效的Biomarker，所以90.38%的專家反對在標準新輔助化療基礎上聯合免疫檢查點抑制劑，81.13%的專家認為PD-1/PD-L1檢測不會影響新輔助免疫檢查點抑制劑的推薦。未來應進一步探索免疫新輔助治療的優勢人群及配伍方案，細胞毒藥物與免疫聯合的價值是誘導還是殺傷。

圖4

■HER2陽性乳腺癌新輔助之優化：蒽環的取舍

在本次St Gallen大會上，關于HER2+乳腺癌新輔助治療方案，大部分專家認為淋巴結陽性患者應包含蒽環類藥物，而淋巴結陰性患者可不含蒽環。

徐瑩瑩教授指出，這體現了HER2+乳腺癌在新輔助平臺進行治療優化的理念。對于低危/敏感型患者可以做化療降階，比如THP、HP方案；而高危患者的爭議最大，集中于AC-THP與TCbHP方案。雖然Train-2研究中TCbHP與含蒽環方案的pCR與3年無浸潤性疾病生存（iDFS）率相似，但匯總目前妥妥雙靶為基礎的新輔助及輔助治療研究，總體去蒽環的數據樣本量少、生存隨訪時間短，在新輔-輔助強化模式的KATHERINE研究中，蒽環的使用比例高達77.9%。所以目前完全摒棄蒽環仍然沒有達成共識。

■ER+/HER2-乳腺癌新輔助之篩選：基因檢測界定內分泌優勢人群

內分泌治療是被廣泛認可的ER+/HER2-乳腺癌的主要治療方式，但新輔助內分泌治療始終沒有成為常規，主要因為在人群、方案、療程、療效評價等方面缺乏標準。幾項大型前瞻性研究證實多基因檢測（21基因、70基因）可協助決策輔助化療的豁免，一些新輔助研究也表明多基因檢測低風險患者內分泌反應率及保乳率更高。

本次會議，73.58%的專家支持多基因檢測用于ER+/HER2-患者新輔助內分泌治療或化療的選擇；98.21%的專家認為低風險基因組特征的ER+/HER2-絕經后女性，化療不優于內分泌治療。

新輔助內分泌療效的預測指標和預后指標也是關注重點，在IMPACT和POETIC研究中，2周的Ki-67表達與預后相關。ADAPT HR+/HER2-研究將21基因檢測與Ki-67變化有機結合，經過2-4周新輔助內分泌治療后，RS 12-25且Ki-67<10%的患者后續僅給予內分泌治療，5年iDFS率可達92.6%。

圖5

第三階段：新輔助后的輔助治療選擇

■ER+/HER2-乳腺癌

對于新輔助內分泌治療后殘余腫瘤負荷較高的患者，如陽性淋巴結≥4枚或腫瘤＞5cm，大部分專家支持接受輔助化療。而在我國的臨床實踐中，新輔助內分泌治療多用于有化療禁忌的激素受體強陽性絕經后患者，所以術后很少會轉換為輔助化療。對于這部分患者，后續內分泌治療方案也是亟待解決的問題。

■HER2+乳腺癌

St Gallen專家認為初始淋巴結狀態與輔助藥物選擇有關，新輔助HP（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）+化療達pCR的情況下，支持初始淋巴結陽性患者繼續輔助雙靶治療，淋巴結陰性患者改為單靶（曲妥珠單抗）治療。而我國專家認為pCR患者術后輔助應延續原靶向治療方案。此外，基于KATHERINE研究結果，St Gallen專家支持所有標準新輔助治療后有殘存病灶的HER2+腫瘤，即便殘存浸潤性腫瘤小于5mm的患者都應接受輔助T-DM1治療。而出于國情、毒副反應等因素考量，中國專家對于近pCR患者，優先推薦HP方案。

■三陰性乳腺癌

基于CREATE-X研究結果，87.72%的專家支持將卡培他濱作為新輔助治療后殘留病灶的強化輔助治療方案。徐瑩瑩教授指出，三陰性乳腺癌異質性強，未來的強化方案并不拘泥于卡培他濱，目前已經有一些研究在進行中，如卡鉑、免疫檢查點抑制劑、PARP抑制劑。

圖6

徐教授最后總結：雖然目前新輔助治療的框架逐漸完善，但并不完美。在適宜人群的選擇上應更加精準，比如應用三陰性乳腺癌復旦分型，PAM50 等基因工具。在新輔助方案的優化層面，要兼顧局部與整體、近期與遠期、療效與毒性；同時在過程中注重早期評估與方案調整。對于新輔助后的殘余病灶，應用Biomarker指導不交叉耐藥方案進行強化治療；認識到pCR的預后差異，初始腫瘤負荷高的pCR患者預后相對差，可能與腫瘤異質性、亞臨床病灶、病理低估等因素有關，對這部分患者可以考慮CTC/ctDNA檢測，以提供更好的治療策略。新輔助治療是多環節、多決策的過程，MDT團隊對保障流程實施的規范性和決策的準確性有益。

圖7

專家簡介

徐瑩瑩

教授/博士生導師

• 中國醫科大學附屬一院乳腺外科行政副主任

• 遼寧省特聘教授

• 中華醫學會腫瘤學分會青委會副主任委員

• 中華醫學會腫瘤學分會乳腺腫瘤學組秘書

• 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會委員

• 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會青委會副主任委員

• 中國抗癌協會青年理事會理事

• 遼寧省醫學會腫瘤學分會青委會主任委員

• MD Anderson Cancer Center訪問學者

• 主持國家自然科學基金課題3項，省部級課題5項。榮獲省部級科技進步獎5項，第九屆遼寧青年科技獎。2018年入選遼寧省百千萬人才工程“百”層次

本文首發：醫學界腫瘤頻道

本文作者：梁倫

本文審核：徐瑩瑩教授

責任編輯：Sharon

版權申明

本文原創 如需轉載請聯系授權

– End –

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本