晚期癌癥患者能做手術嗎？

看到這個問題，你可能會覺得莫名其妙：這是什么低級問題？也只有對癌癥一點都不了解的小白才會那么問吧？

你要是真那么想，就證明你已經嚴重落伍了。仿佛是天經地義的常識：晚期癌癥是全身性的疾病，已經失去了根治性手術的機會。

然而，現實中卻不斷有晚期癌癥患者進行手術后實現臨床治愈的案例在癌友圈中流傳。特別是隨著靶向治療、免疫治療的推廣，這樣的案例只會越來越多。

你可以沒聽過這些案例，但不能不承認這些案例的真實性。它們的出現，源于一個癌癥概念的崛起——寡轉移。盡管在諸多早期研究中已經證實，對寡轉移患者進行積極的局部治療能顯著地延長生存期，但現實中大眾對寡轉移卻知之甚少。

黑與白之間的灰色地帶——寡轉移

“轉移”是惡性腫瘤的一大特征，所謂“轉移”，也就是癌細胞不滿足于呆在自己的老窩，無所不用其極地到處安家的過程，可以是通過淋巴管和血管這樣的高速公路，也可以是通過直接接觸，在身體的空腔內播種。

對癌癥轉移的第一個現代理論模型來自大名鼎鼎的威廉·霍爾斯特德（WilliamHalsted），你可以不認識他，但你一定或多或少地聽說過他開創的“根治性乳腺癌切除術”。這種手術非常激進，切除組織從乳房和淋巴結，到胸小肌和胸大肌，創口深至頸部，患者形體損毀嚴重。

之所以這樣做，是因為霍爾斯特德認為腫瘤轉移是一種有序的擴散過程，按照原發腫瘤——淋巴管——淋巴結——遠處器官的順序漸進地進行。腫瘤復發是因為手術沒切干凈，因此，切得越多，越能治愈癌癥。

根治性手術的濫用沒能帶來真正的“根治”，癌癥轉移假說迎來了2.0版本。2.0版假說認為，腫瘤是一種全身性疾病，所謂局部腫瘤，只是這種全身性疾病的早期表現。這推出了一個目前大眾普遍認知的結論——癌癥即使在早期也已經發生遠處轉移了，也宣告了根治性手術在理論上的徹底失敗。

腫瘤轉移假說得最近一次更新是1995年，2.0版假說太過簡單，Hellman提出了更系統的理論。他認為局部腫瘤和全身多發轉移腫瘤確實有很大的區別，但又不存在某個“突變點”，而是連續的疾病譜。

除了局部腫瘤和全身多發轉移腫瘤，還有很多的中間狀態，這種中間狀態就是寡轉移。

寡轉移階段腫瘤的生物侵襲性相對溫和，轉移瘤的數目有限且具有器官特異性。以最近鬧得沸沸揚揚的印度疫情為例子，癌細胞之于人體，就像新冠病毒之于人類。

有人把印度疫情形容成“養蠱”，這個比喻可以說是相當貼切了。新冠病毒原本感染能力沒那么強，也沒法感染打過疫苗的人，然而隨著時間的推移，新冠病毒在印度這塊“沃土”上完成了多重進化，最終，感染能力更強的變種病毒沖出印度，向全球傳播。

在局部腫瘤中的癌細胞就像侵襲力還比較弱的新冠病毒，在寡轉移狀態癌細胞開始具有更強的侵襲性但未完成最終的轉變，等到癌細胞終于進化出在向全身各器官侵襲并定植的能力，全身多發轉移腫瘤就形成了。

這個過程因人而異，可長可短，就像新冠病毒的隨機變異。

“寡轉移”顛覆癌癥治療目的和策略

寡轉移作為一種疾病狀態，目前還沒有統一的定義，通常認為，轉移器官≤3個，轉移灶≤5個等是定義寡轉移狀態的重要因素。

傳統醫學觀點認為，只要腫瘤發生了轉移，即使只有一個轉移灶，癌細胞也會通過一系列反應到達全身從而形成廣泛轉移，因此認為手術、放療等局部治療方式意義不大。

“寡轉移”概念的創立，必然意味著癌癥診療目標和策略即將迎來翻天覆地的改變，晚期癌癥也可以通過手術、放療等局部治療方式進行治療，部分患者甚至可以治愈。

盡管還缺乏III期臨床試驗數據，但目前已有眾多研究支持寡轉移患者進行積極的局部治療。幾個大型系列研究已經證明結直腸癌肝轉移或多種原發腫瘤的肺轉移在行手術切除后，患者的無病史生存期和總生存期得到顯著延長。

• 近2000名因轉移性結直腸癌接受肝切除術的患者，10年生存率達到23%。要知道，結直腸癌患者在確診時就有超過一半患者發生肝轉移，5年生存率為0%，放棄治療的患者中位生存期僅6.9個月。
• 近6000名各種惡性腫瘤導致肺轉移的患者接受了肺轉移切除術，結果顯示，這些患者的5年生存率將近50%。

不同情況下的寡轉移也有很大的區別，在符合寡轉移的判定標準下，也還是需要關注幾個問題：

問題①：在診斷為寡轉移之前，患者是否有多發轉移病史？

這個問題主要是為了區分真正的寡轉移和誘導寡轉移。真正的寡轉移提示癌細胞轉移能力低，但誘導寡轉移則是經過藥物治療沒能徹底清除剩余的轉移癌細胞，因此誘導寡轉移可能依然具有較強的侵襲能力。

問題②：在目前診斷為寡轉移之前，患者是否有寡轉移病史？

這個問題主要是為了在真正的寡轉移當中，區分從頭寡轉移和重復寡轉移。重復寡轉移既往有寡轉移病史，但在局部和全身治療失敗后沒有進展為多發轉移，這意味著重復寡轉移可能代表腫瘤在很長一段時間內轉移能力都很低。

問題③：寡轉移的診斷是否在原發癌癥首次確診6個月后？

這個問題主要是為了在新發寡轉移患者中區分同步寡轉移（6個月內）和異時寡轉移（6個月后）。在大多數研究中，同步寡轉移通常具有更強的侵襲性和更差的預后。

對于從頭寡轉移和重復寡轉移，根治性局部治療的目的是實現無病狀態；而誘導寡轉移的治療目標和策略則不同，局部治療是作為全身治療的補充，而不是以治愈為目標，通過根除對當前系統治療有耐藥性的寡轉移瘤，恢復對系統治療的整體敏感性，或實現完全緩解。

寡轉移的未來——放療聯合免疫治療

在寡轉移的治療策略當中，立體定向放療和PD-1免疫治療的聯合成為極富前景的策略。

PD-1免疫治療可以說是最火爆的癌癥治療方式之一了，特別是2021年3月多個國產PD-1藥物進入醫保之后。為什么放療適合跟PD-1單抗聯合呢？

• 一方面，放療可以殺死癌細胞，釋放出癌細胞內的抗原，間接地幫助免疫系統更好地識別癌細胞，從而提高免疫治療的療效和敏感度；
• 另一方面，放療還能影響腫瘤的血管，幫助免疫藥物通過血管更好地抵達腫瘤。

當然這并非全部，諸多協同機制都讓放療聯合免疫治療發揮出更好的抗癌效果。在接受PD-1免疫治療的患者當中，一部分耐藥的患者就屬于誘導寡轉移。

隨著免疫治療的普及，這部分患者的數量必然不斷增大，立體定向放療無疑給了他們額外的治療選擇，以及免疫治療“再挑戰”的機會。

不要傻傻地只知道化療、靶向、抗血管，放療和手術依然是可以考慮的方向。

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