早期使用、迅速起效，阿帕他胺+ADT助力多發骨轉移mHSPC患者更長生存｜經典病例

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前列腺癌伴多發骨轉移患者采用阿帕他胺+ADT治療1個月PSA迅速下降，療效顯著。

病史介紹

患者男，68歲，因“體檢發現前列腺特異性抗原（PSA）升高4天”于2020.12.27入院。

現病史：腰疼，勞累后癥狀明顯，但患者并未關注。4天前體檢時發現PSA升高，無明顯排尿困難癥狀，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、排尿等待、排尿躊躇、尿線變細、尿液滴瀝、排尿不盡感、夜尿增多，無排便困難，無雙下肢水腫、淋巴結腫大、貧血、骨痛、病理性骨折、截癱。

患者外院就診，PET-CT檢查顯示：考慮前列腺癌，胸10-腰骶椎及骨盆大部分骨骼多發骨轉移，前列腺腫瘤標記物PSA 548.98 ng/ml，未予治療。近期上述不適癥狀加重明顯，進一步治療就診。

既往史：高血壓6年，平日規律服用藥物，自訴血壓控制良好。否認外傷手術史，否認食物及藥物過敏史，否認輸血史。

個人史：吸煙，平均15支/日，未戒煙，無飲酒嗜好。

家族史：無異常。

入院檢查

直腸指檢：前列腺表面粗糙不平，質硬有結節。

生化檢查（2020年12月27日）：嗜堿性粒細胞絕對值、嗜堿性粒細胞百分比增高，紅細胞計數降低，血沉增高。血糖 7.83mmol/L，堿性磷酸酶（ALP）316 IU/L，估計腎小球濾過率（eGFR）68.8ml/min/1.73m²。PSA 549 ng/ml；游離前列腺特異性抗原（fPSA） 48.4 ng/ml；fPSA/PSA（f/t）8.8%。

前列腺MR（2020年12月29日）：前列腺輕度增生，前列腺癌，累及右側精囊及鄰近直腸，腹股溝區少許腫大淋巴結；骨盆多發骨轉移瘤。

圖1. 2020-12-29前列腺MR

穿刺活檢：2020年12月29日行前列腺組織穿刺活檢，病理為前列腺腺泡癌。

圖2. 穿刺活檢結果

全身骨斷層顯像（2021年1月5日）：胸9椎體（輕度）、胸10-腰3椎體、腰4、5椎體（輕度）、骶椎（多處）、雙側髖臼、雙側恥骨、左側坐骨骨代謝活躍，考慮多發骨轉移。余全身骨顯像未見明確骨轉移灶。

圖3. 2021-1-5影像學檢查

診斷結果

前列腺腺泡腺癌。

治療經過

2021年1月6日開始采用阿帕他胺+雄激素剝奪治療（ADT）治療，2021年2月4日復查PSA，降至7.67 ng/ml，fPSA1.02 ng/ml。繼續阿帕他胺+ADT治療，至2021年3月4日復查PSA持續下降至1.45 ng/ml，fPSA 0.42 ng/ml，睪酮（Testo）0.09 ng/ml。

截至2021年4月29日，患者PSA持續下降至0.32 ng/ml，fPSA 0.10 ng/ml。最近一次隨訪時（2021年5月27日），PSA降至0.21 ng/ml。

圖4. 患者PSA變化曲線

阿帕他胺+ADT治療3個月，ECT檢查顯示：左側髖臼前柱、左側恥骨上下支、左側髂骨（輕度）骨代謝活躍，考慮骨轉移；右側第6后肋骨、右側髖臼、右側恥骨上支、左側坐骨輕度骨代謝活躍，不除外骨轉移可能；腰椎退行性變；余全身骨顯像未見明確骨轉移灶。

病例提供醫生簡介

陳玢屾 教授

南方醫科大學珠江醫院泌尿外科前列腺腫瘤亞專科負責人

副主任醫師、碩士研究生導師、醫學博士

中華醫學會泌尿外科分會青年委員會傳播學組委員

廣東省泌尿外科分會青年委員會委員

廣東省醫學教育協會泌尿外科學專業委員會常委

廣東省醫學會泌尿外科分會尿控學組委員

廣東省抗癌協會泌尿生殖系腫瘤專業委員會前列腺癌多學科協作組成員

2010年-2011年赴瑞典馬爾默醫院臨床研究中心進行前列腺癌診療相關研究1年

病例分析

本例患者初始初現腰痛但并無重視，后在體檢中發現PSA升高來院就診，經全面檢查后確診為前列腺癌伴多發骨轉移。相比未轉移的患者，發生遠處轉移的前列腺癌患者5年生存率顯著降低，無進展生存期僅為未轉移患者的一半^[1,2]。

如何延緩疾病進展，延長患者生存是轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的主要治療目標^[3]。

雄激素受體（AR）抑制劑是前列腺癌的重要治療藥物，但傳統AR抑制劑（如比卡魯胺）治療相比ADT治療，患者獲益有限，且長期使用可使其對AR的抑制作用轉變為激動效應，而促進前列腺癌細胞增殖^[4-7]，最新國際指南已不主動推薦其用于mHSPC的治療^[8]。

新一代AR抑制劑阿帕他胺與AR結合親和力和抗腫瘤活性更優，TITAN研究顯示，阿帕他胺聯合ADT治療僅骨轉移mHSPC，患者死亡風險降低50% ^[9]。

而且，阿帕他胺聯合ADT治療整體不良事件、3-4級不良事件和嚴重不良事件發生率與安慰劑組相當，長期使用不增加不良事件發生率，耐受性良好。

該病例采用阿帕他胺+ADT治療，體現了臨床研究中阿帕他胺+ADT快速、深度降低PSA水平的效果，初步療效有望轉化為總生存延長。

專家點評1

骨骼是前列腺癌常見的轉移部位，且對患者的生活質量造成一定的影響。對于骨轉移的前列腺癌患者，在積極治療原發病灶的同時，如何預防和治療骨轉移及骨相關事件尤為重要。

本例多發骨轉移mHSPC患者采用阿帕他胺+ADT的治療方案，符合國內外指南推薦。根據TITAN研究，阿帕他胺+ADT可顯著改善多發骨轉移mHSPC患者總生存期（OS）和影像學無進展生存期（rPFS）。

目前，阿帕他胺在國內已獲批用于治療mHSPC成年患者，隨著阿帕他胺在臨床應用的越來越廣泛，相信未來將會有更多關于阿帕他胺在中國真實世界的本土化證據的發表，為國內前列腺癌患者帶來更多藥物循證醫學證據，指導臨床用藥。

點評專家1簡介

汪朔 教授

浙江大學附屬第一醫院泌尿外科副主任

浙江大學附屬第一醫院泌尿外科微創中心主任

中華醫學會泌尿外科分會機器人學組委員兼副秘書長

浙江省醫學會男科學會主任委員

專家點評2

本案例患者入院時PSA水平為549 ng/ml，初始給予阿帕他胺+ADT治療，1個月后患者PSA水平迅速下降至7.67 ng/ml，降幅高達98.6%；截止5月隨訪，PSA降至0.21 ng/ml，較初始下降99.9%。

臨床實踐證明，PSA水平與患者預后密切相關，初始治療階段PSA降幅越大，mHSPC患者無進展生存時間越長；mHSPC進展至轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）的時間越長，患者總生存期越好。

阿帕他胺TITAN研究表明，傳統內分泌治療mHSPC患者“不到1年”就會進展到mCRPC階段，阿帕他胺方案中位隨訪近4年還未達到中位值，降低mHSPC患者進入mCRPC的風險達66%，大大延長mHSPC進展至mCRPC的時間，顯著提高患者總生存獲益。

我國專家共識指出：mHSPC的治療目標是延緩疾病進展、延長生存時間。阿帕他胺可迅速降低PSA水平、延緩mHSPC進展時間，是mHSPC患者初始治療的良好選擇。

點評專家2簡介

丁國慶 教授

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院泌尿外科副主任，博士，主任醫師

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院黨委副書記

浙江省醫學會泌尿外科學分會常委，微創學組副組長

浙江省醫師協會泌尿生殖系腫瘤專委會副主委

浙江省醫師協會微創外科專委會委員

浙江省抗癌協會泌尿生殖系腫瘤專委會副主委

浙江省康復醫學會泌尿男科康復專委會副主委

參考資料：

[1]. Siegel R L, et al. Cancer statistics, 2018 [J].CA: A Cancer Journal For Clinicians. 2018；68(suppl 12): 277-300.

[2]. Ross RW, Xie WL, Regan MM, et al. Efficacy ofandrogen deprivation therapy (ADT) in patients with advanced prostate［J］.Cancer, 2008, 112(6): 1247-53.

[3]. 中華醫學會泌尿外科學分會,中國前列腺癌聯盟.轉移性前列腺癌化療中國專家共識(2019版)[J].中華泌尿外科雜志,2019,40(10):721-725.

[4]. Veldscholte J, Berrevoets CA, Ris-Stalpers C, etal. The androgen receptor in LNCaP cells contains a mutation in the ligandbinding domain which affects steroid binding characteristics and response toantiandrogens. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology.1992;41(3-8):665-669.

[5]. 劉俊,胡衛列,宋波等.雄激素非依賴性前列腺癌發生機制研究進展[J].中國男科學雜志,2009,23(8):66-69.

[6]. 錢蘇波,沈海波,曹奇峰,等.抗雄激素撤退治療去勢抵抗性前列腺癌的療效分析[J].現代泌尿外科雜志,2015,20(1): 40—43.

[7]. Ishikura N, Kawata H, Nishimoto A, et al.CH5137291, an androgen receptor nuclear translocation-inhibiting compound,inhibits the growth of castration-resistant prostate cancer cells.International Journal of Oncology. 2015;46(4):1560-1572.

[8]. Mottet N, et al. EAU/ESTRO/ESUR/SIOG Guidelineson Prostate Cancer 2020.

[9]. Kim N. Chi,et al.Apalutamide in Patients WithMetastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer: Final Survival Analysis of theRandomized, Double-Blind, Phase III TITAN Study.J Clin Oncol 2021 Apr 29.

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