衛健委最新公告：抗腫瘤藥物應用需考核6類指標

*僅供醫學專業人士閱讀參考

腫瘤用藥應有理、有據。

6月28日，國家衛健委下發《抗腫瘤藥物臨床合理應用管理指標（2021年版）》（以下簡稱“2021年版用藥管理指標”），文件列出了六大類共15項量化數據，指導醫療機構科學進行抗腫瘤治療（文末有全文）。

這是在《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》（國衛醫函[2020]487號）正式實施4個月之際，國家出臺的一份有關操作細則的配套文件。“醫學界腫瘤頻道”特約請專家對此進行解讀。

4個方面，持續規范抗腫瘤用藥

中國腫瘤患者眾多，國家衛健委也特別重視腫瘤治療的規范性問題。

在2018年，衛健委首次出臺《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》，并于2020年底根據治療模式和藥物研發的最新進展，對身體各系統腫瘤的用藥進行動態更新。

例如，對于呼吸系統腫瘤用藥，2018年版指導原則只列出了11種藥物，2019年版新增了達可替尼、阿來替尼、帕博利珠單抗和依維莫司四種藥物，共15種；2020年版又增加了阿美替尼、度伐利尤單抗、卡瑞利珠單抗、阿替利珠單抗，共19種。

較之于上述指導原則，2020年底出臺的487號文以及這次新鮮出爐的2021年版用藥管理指標，則更為注重落實和監管，顯示衛生行政部門對抗腫瘤藥物使用的規范化的持續和推進。

武漢大學人民醫院腫瘤中心章必成教授認為，新出臺的管理指標涉及到腫瘤臨床治療的多個環節，較為全面。概括而言，這套指標體系主要針對4個方面的要點：

“一是從比例、金額等角度推動合理用藥，二是關注藥物引起的不良反應，三是強調精準治療所必須的病理診斷和伴隨診斷，四是對臨床實踐中的超適應證用藥給出了有價值的參考指標。總的來說，具有較強的指導意義。”

北京大學腫瘤醫院、北京京西腫瘤醫院病理科主任薛衛成教授指出：

2021年版用藥管理指標乍看像是一種限制，其實它的意義在于規范，就像當初規范抗生素使用那樣，對用藥依據、路徑、效果等給出一個相對規范的指引。

例如數年前，不少一代EGFR抑制劑的使用就存在“盲試”的情況。薛衛成表示

，在腫瘤臨床治療中，為了替患者省錢、或者爭取時間，往往跳過某些環節（如病理檢測），初衷是良好的，可以理解，但是說到底規范化才是最優選擇，新規具有雙向保護作用，對于醫生和患者都是好事。

抗腫瘤用藥先過病理診斷關

指標體系的第五項，是使用抗腫瘤藥物患者的病理診斷和檢測率。

文件指出，將使用抗腫瘤藥物患者的病理診斷和檢測率作為管理指標，即腫瘤患者開始抗腫瘤藥物和抗腫瘤靶向藥物治療前進行組織/細胞學或分子等病理診斷和病理檢測的百分率，旨在監控病理診斷和檢測對患者合理使用抗腫瘤藥物和抗腫瘤靶向藥物的指導情況，避免誤診誤治和盲目用藥。

毋庸諱言，目前我國的病理送檢率存在偏低的問題。這一指標的出臺，直指了這個問題。

在2019年9月初舉行的中國非公立醫療機構協會病理學專委會成立大會上，國家病理質控中心主任陳杰教授曾表示：“我們的床位數和病理量不成匹配，說明很多時候人體上取下來的東西沒有做病理，甚至很多標本直接就扔了。如果按照現代醫學的標準送檢，我們的病理量應該是現在的幾倍。”

受訪的多位專家表示，不送檢的問題主要在基層。大醫院都是拿到病理診斷才予以治療，哪怕是一些晚期腫瘤或轉移灶，僅從影像學資料就足以作出判斷，也都會盡可能取得組織進行病理檢查。

中國醫學科學院腫瘤醫院原院長、中國癌癥基金會理事長趙平教授曾親自參與了國內大型醫院分子病理診斷體系的建設，他評估：幾乎所有的省級大型醫院都具有分子病理檢測體系，地市級醫院至少已經武裝到60%-80%的水平，縣級醫院也就30%-50%的水平。新規主要針對正在興建的基層腫瘤中心，以及正在轉向參加腫瘤內科治療的醫務人員。

當然，此次的新文件只提出了各類指標的計算方法，但是都沒有給出具體的數字或者范圍。

薛衛成認為，病理送檢率就應該是100%，但現狀顯然達不到這一理想狀態。

作為國家衛健委《結直腸癌診療規范》病理專家，他直言：

“結直腸癌轉移病例就存在檢測不足的現象。只能說先把要求擺出來，通過質量改進系統逐步去努力，去想辦法，比如有些醫院做不了分子病理，可以通過醫聯體或者與有資質的單位合作進行檢測。”

用藥規范化過程道阻且長

新規的落地執行也是臨床和病理共同關切的問題。

一位不愿具名的三甲醫院腫瘤科醫生表示，很多醫院都是所謂“全員治腫瘤”，抗腫瘤藥物的臨床使用涉及多個科室，管理沒有統一的入口；即使醫院大力推行進行多學科會診（MDT），也往往是“誰牛誰說了算”，難以完全按照指南來精準施治。

他認為，如果有一位強有力的行政領導來進行統籌，效果會比較好——也是從這個角度來說，新規離單個醫生其實有點遠，指導意義大于實際意義。

此外，行業內還有個心照不宣的秘密是：醫院之間為了“搶病人”，或者為了增加醫療收入，往往在抗腫瘤藥物的臨床使用中偏離規范，打“擦邊球”。

行業利益格局不改，這一點就很難改變。

薛衛成表示，改革一定會觸動部分人的利益，但是既然出臺了規范，大家就應該遵守，并且共同研究如何堵住漏洞，不能讓腫瘤治療的醫生變成簡單的“開藥醫生”。

“當然，遇到具體問題應該靈活對待。比如說，對于原發灶不明的腫瘤，很難歸入常規的某一個類別，難道就不能用藥、不治療了么？實際上，只要把患者利益放在心上，就應該能找到相對好的解決方案。”

辯證看待超適應證用藥

在此次出臺的文件中，指標6涉及住院患者抗腫瘤藥物拓展性臨床使用比例。文件對“拓展性臨床使用”的解釋是：臨床使用藥品未注冊用法，以及《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》中“特殊情況下的藥物合理使用”。

這也就是說，各界爭議頗多的超適應證用藥也在文件所說的“拓展性臨床使用”的范圍內。

此前，北醫三院張煜醫生舉報事件一度沸沸揚揚，一位非常活躍的醫生意見領袖在自己的微信公眾號上表示，以國內很多臨床醫生的水平（之低），根本不需要偏離眾多專家制訂的共識/指南去超適應證用藥。

但也有醫生對上述一面之辭表示異議。章必成教授認為，新藥上市周期漫長，醫生和患者都等不及，超適應證用藥實際上是個普遍現象。

他建議，對于國家藥品監督管理局（NMPA）批準上市的藥物，可以大膽應用；對于美國FDA批準的藥物，可以推薦使用；對于在中國和美國都沒有獲批、但是有III期臨床試驗結果的藥物，可以在說明情況的前提下推薦使用，并且所有情況下都應該給予患者和家屬充分的知情同意。“能否合理超適應證用藥一是靠醫生的良心，二是靠醫生的知識。”

薛衛成表示，從學術爭鳴的角度看，張煜醫生的言行值得提倡，但是臨床治療不光是藥物作用于疾病這么簡單，它是個非常復雜的過程，而且所涉及的很多場景是無法再現的，在這種情況下，不能簡單地去評判醫生同行的診療行為，更不宜在學術之外、特別是面向公眾的場合，做出一些武斷的判斷。

“超適應證用藥不能想當然，也要遵循一定的規范。但是也有必要持續探索。在公開透明、保證各方利益的前提下，應該可以去嘗試。”薛衛成說。

公告原文