力挽狂瀾，強效緩解：地舒單抗緩解骨痛，提高生活質量，堅定晚期乳腺癌患者抗癌信念

*僅供醫學專業人士閱讀參考

晚期乳腺癌伴全身骨轉移如何擺脫SREs困擾，且看地舒單抗實力助攻。

晚期乳腺癌合并骨轉移比例較高，骨相關事件（SREs）是骨轉移的常見并發癥，對患者生活質量具有嚴重負面影響，地舒單抗預防晚期乳腺癌骨轉移SREs作用顯著，在臨床的應用愈加廣泛。

“中國腫瘤患者SREs防治，臨床規范診療經驗交流活動”通過借助乳腺癌骨轉移SREs防治優秀案例，以期為眾多腫瘤臨床工作者提供規范化的用藥借鑒。

本病例由青島市中心醫院孫卉醫生提供，該病例患者接受地舒單抗治療后，盡管原發病灶控制不佳，但是仍能有效改善骨質，緩解骨痛，讓患者生活質量得到較大程度的提高。

病例簡介

患者為62歲女性（52歲時絕經）。

現病史：

• 2017年7月發現右乳12點距乳頭2cm處一腫物（大小約3×2cm）。

• 2017年7月14日行右乳腫物旋切活檢術+右側乳腺癌改良根治術。術后病理示：右乳浸潤性癌，D3cm，Ⅱ級，脈管內未見癌栓，同側腋窩淋巴結內未見癌轉移（0/12），免疫組化ER（30%），PR（-），HER-2（-），ki-67（10%）。術后行全身化療：TC×4（環磷酰胺1.0+艾素160mg）。2017年10月至2019年9月，化療結束后行內分泌治療（依西美坦）。

• 2019年5月出現腰痛，并逐漸加重，數字疼痛分級法（NRS）評分最高達5分。

• 2019年9月9日腰椎MR示：T12、L4椎體及部分附件轉移瘤。

圖1. 2019年9年9日腰椎MR

• 2019年9月10日骨掃描示：第12胸椎、第4腰椎濃聚灶，考慮溶骨性骨轉移瘤。

圖2. 2019年9月10日骨掃描

• 2019年9月復查胸部+腹部CT、顱腦MR、乳腺彩超未見明顯異常。

• 2019年9月血腫瘤標志物：均在正常范圍內。

• 2019年9月血生化：堿性磷酸酶、血鈣、血磷均在正常范圍內。

既往史：2007年于中國醫學科學院腫瘤醫院行“右肺癌手術”，術后病理：右肺腺鱗癌，術后化療4周期（具體用藥不詳）。

查體：美國東部腫瘤協作組（ECOG）體能狀態（PS）1分。NRS 4分。

臨床診斷

1.右乳腺癌（浸潤性癌：rT2N0M1 Ⅳ期），骨轉移；2.右肺癌術后（右肺腺鱗癌：cTxNxM0）。乳腺分子分型：ER（30%+）、PR（-）、HER-2（-）、ki-67低表達（10%）。

治療經過及療效評估

多管齊下——局部+全身+骨改良：腰痛減輕，NRS降至2分

• 2019年9月17日至2019年10月17日，行第12胸椎及第4腰椎轉移瘤VMAT放療，DT50Gy/25f。

• 2019年10月18至2020年4月7日，氟維司群（500mg，q28d）。

• 2019年9月至2020年4月，唑來膦酸治療骨轉移（4mg，q28d）。

好景不長——氟維司群內分泌治療6個月后，療效評估為PD，伴多處新發骨病灶

• 2020年4月8日，腰椎MRI：1.T12、L4椎體病變較前略縮小。胸腰骶椎多發轉移瘤。L2、L5、S2病變為新發。

• 2020年4月24日，PET-CT示：1.胸骨、右側第5側肋、左側第6前肋、頸7椎體及左側附件、胸1、6、11椎體、胸8右側附件、腰3椎體、骶骨、右側髂骨、左側髖臼、雙側坐骨等骨內多發局灶性異常代謝增高灶，SUVmax約4.8，部分可見骨質破壞，考慮多發骨轉移；

• 2.①腰1、5椎體內混合型骨質密度灶，邊緣可見骨質硬化，代謝略高，SUVmax約1.6，骨轉移瘤治療后改變；②腰骶椎體代謝率減低，考慮放療后改變。

• 2020年4月血腫瘤標志物：均在正常范圍內。

• 2020年4月血生化：堿性磷酸酶、血鈣、血磷均在正常范圍內。

明確診斷——穿刺活檢示乳腺癌伴骨轉移

2020年5月14日行CT引導下腰椎占位穿刺活檢術。術后病理示：（腰椎穿刺活檢）骨組織內見浸潤性癌，結合病史及免疫組化結果，符合乳腺癌轉移。免疫組化結果：ER（Allred score 4+2=6分，40%+）、PR（Allredscore 0分）、HER-2（0）、Ki67（約5%+）。

圖3. CT引導下腰椎占位穿刺活檢術

夢魘依舊——紫杉醇挽救性化療6程后，療效評估仍為PD，骨病灶持續惡化

• 2020年5月23日至2020年9月30日，行全身化療6周期：白蛋白紫杉醇（200mg d1，8）+奈達鉑（40mg d2-4）。化療主要不良反應：2級惡心、嘔吐、1級神經末梢炎、1級轉氨酶增高、III度骨髓抑制。

• 2020年9月29日，胸部、上腹部、下腹部、盆腔CT：1.右肺術后，右肺條索灶；雙肺小結節，較前稍大，建議復查；2.左肺鈣化灶，縱隔及左肺門鈣化灶，較前相仿；3.右乳術后所見；4.脂肪肝；膽囊壁稍厚，請結合臨床；右腎囊腫；5.多發骨轉移，部分為新增病變，建議復查。

• T12、L2、L4、L5示多發骨質破壞，可見邊緣硬化，部分胸腰椎新增模糊稍高密度影。

身陷絕境——氟維司群+CDK4/6抑制劑聯合治療3個月，療效評估仍為PD，全身多發骨轉移，NRS最高達6分

• 后患者至北京301醫院就診，建議以內分泌治療為主。

• 2020年10月至2021年1月行內分泌治療：氟維司群+CDK4/6抑制劑（q3w）。治療主要不良反應：3級白細胞減少、乏力。

• 2021年1月骨掃描：全身多發骨轉移瘤。前位：右側肱骨、胸骨、雙側前肋多處、雙側髖關節、左側坐骨、右側股骨上端多發示蹤劑濃聚灶。后位：脊柱多處、右側肱骨、雙側后肋多處、左側肩胛骨、雙側髖關節、左側坐骨、雙側股骨上端多發示蹤劑濃聚灶。

圖4. 2021年1月骨掃描

• 2021年1月8日CT示：頸椎、胸椎、胸骨、肋骨多發骨質破壞。

圖5. 2021年1月8日 CT

• 2021年1月8日CT示：腰椎、骨盆多發骨質破壞。

圖6. 2021年1月8日 CT

• 2021年1月8日復查ECT：全身多發骨轉移，部分為新發。

• 臨床癥狀：患者頸椎、胸椎、腰椎、骨盆多處疼痛，且疼痛較前明顯加重，NRS最高達6分。

• ECOG PS評分2分，患者乏力納差消瘦，一般狀況差無法耐受放化療。

力挽狂瀾——地舒單抗改善骨質、緩解骨痛，NRS降至2分，患者生活質量明顯提高

• 2021年1月20日接受地舒單抗（120mg，皮下注射q4w）抗骨轉移治療，用完第2周期后，患者全身疼痛明顯減輕，NRS降至2分。治療過程中無明顯不良反應，患者生存質量明顯改善，ECOG PS 1分。2021年3月26日腰椎MR較2019年9月9日基線腰椎MR示，部分轉移灶骨質破壞較前有所減輕。

圖7. 2019年9月9日基線腰椎MR（圖左），2021年3月26日腰椎MR（圖右）

• 2021年3月26日起行頸椎、胸椎、骨盆轉移灶局部放療。同步卡培他濱化療。

• 患者疼痛評分變化情況和堿性磷酸酶（ALP）變化趨勢如下圖，加入地舒單抗后，患者疼痛明顯緩解，ALP下降明顯，并始終處于正常水平。

圖8. 患者NRS變化情況

圖9. 患者ALP變化

病例總結和思考

患者為乳腺癌晚期伴多發骨轉移，初始接受放療+內分泌治療+唑來膦酸聯合治療，腰痛減輕，NRS從治療前的4分降至2分。然而好景不長，隨著原發病灶進展，骨病灶逐漸惡化。隨后接受紫杉醇挽救性化療6個療程（唑來膦酸已停藥），原發病灶仍進展，骨轉移持續惡化。

繼續調整全身用藥方案，患者接受氟維司群+CDK4/6抑制劑聯合治療3個月后，疾病仍無改善，NRS達6分。后續接受地舒單抗作為骨改良藥物，在原發病灶控制不佳的情況下，仍能明顯改善骨質、緩解骨痛，提高患者生活質量，顯示出強效的骨保護作用。

該患者目前仍在繼續使用地舒單抗，療效持續觀察中。用藥期間，患者耐受性良好，對地舒單抗皮下注射給藥接受度高，抗癌積極性也大幅提高。

病例提供醫生簡介

孫卉 教授

青島市中心醫院放療一科主治醫師、碩士

青島市抗癌協會腫瘤綜合治療委員會委員

青島市抗癌協會癌癥姑息與康復治療專業委員會委員

專家點評

晚期乳腺癌的治療目標是延長患者總生存期，與此同時提高患者的生活質量。然而對于晚期轉移性乳腺癌，骨是最常見的轉移部位，發生率為65％-75％，而首發為骨轉移者占27％-50％。骨痛、骨損傷等骨相關事件（SREs）是乳腺癌骨轉移常見的并發癥，嚴重影響患者生活質量^[1]。

乳腺癌骨轉移綜合治療的主要目標是恢復功能、控制腫瘤進展、預防及治療SREs、緩解疼痛、改善生活質量^[2]。

本例患者在治療前就面臨著嚴重的骨痛折磨，NRS為4分（最高達5分），雖然初始綜合治療使得骨痛得到一定緩解，但在原發病灶持續進展的同時，骨病灶也不斷惡化。

最終，患者從局部多發骨轉移發展到全身多發骨轉移，NRS最高達6分，極大程度影響了患者的生活質量。后來接受地舒單抗作為骨改良藥物，盡管原發病灶仍在進展，但患者骨質改善明顯，骨痛更是得到顯著緩解，NRS為2分，并持續在較低水平，患者生活質量也得到較大提高。

對于不斷調整全身用藥方案疾病仍進展的晚期乳腺癌患者而言，骨痛的緩解無疑是一種巨大的精神慰藉。

目前多項國內外權威指南已經肯定了地舒單抗在乳腺癌骨轉移中的重要價值，其中2021年《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南》^[3]在骨改良藥物推薦中，將地舒單抗從Ⅱ級推薦調整為Ⅰ級推薦，證據級別從1B調整為1A。

盡管唑來膦酸與地舒單抗處于相同的推薦級別和證據級別，但是一項大型Ⅲ期臨床研究顯示，與唑來膦酸相比，地舒單抗至首次出現SREs的中位時間更長（未達到vs 26.4個月，HR=0.82，95%CI 0.71-0.95，P=0.01），能顯著降低晚期乳腺癌患者首次出現SREs的風險18%；至首次及隨后出現SREs的中位時間更長（HR=0.77，95%CI 0.66-0.89，P=0.001），能顯著降低首次及隨后出現SREs的風險23%^[4]。

更值得一提的是，地舒單抗對生活質量的改善顯著優于唑來膦酸^[5]。該患者一開始選擇唑來膦酸作為骨改良藥物，但是用藥期間，骨病灶仍進展，而使用地舒單抗，在原發病灶更加惡劣的情況下，骨病灶卻改善，骨痛得到緩解，該案例也從臨床實踐的角度驗證了地舒單抗相比唑來膦酸的顯著優勢。

除此之外，地舒單抗不經過腎臟代謝，不會損害腎功能，對于腎功能不全的患者也無需調整劑量，并且皮下注射方便快捷，患者依從性高。這些說明，地舒單抗作為骨轉移治療的基本用藥，可能是優于唑來膦酸的選擇。

該案例也啟示我們，地舒單抗早期使用，能讓患者的骨質更早得到改善，骨痛更早得到緩解，讓患者生活質量得到更大程度的提高。

目前地舒單抗用于實體瘤骨轉移SREs的適應證已經在中國獲批上市，因此，今后臨床在骨改良藥物的一線選擇上應該多加考量。

點評專家簡介

張真 教授

青島市中心醫院放療一科副主任、副主任醫師、碩士

山東省抗癌協會腫瘤放療專業委員會委員

山東省抗癌協會淋巴瘤專業委員會常委

山東省醫師協會腫瘤多學科治療專業委員會委員

山東省抗癌協會腫瘤臨床協作專業委員會委員

青島市醫學會腫瘤青年委員會副主任委員

青島市抗癌協會腫瘤營養支持治療專業委員會副主任委員

德國埃森大學附屬醫院及臺北醫學大學研修

參考資料：

[1]江澤飛, 陳佳藝, 牛曉輝,等. 乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識(2014版)[J]. 中華醫學雜志,2015, 095(004):241-247.

[2]國家腫瘤質控中心乳腺癌專家委員會. 中國晚期乳腺癌規范診療指南(2020版). 中華腫瘤雜志. 2020.42(10):781-797.

[3]中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南》.

[4]StopeckAT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acidfor thetreatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer:arandomized, double-blind study. J Clin Oncol 2010 Dec 10;28(35):5132-9.

[5]MartinM, Bell R, Bourgeois H, et al. Bone-related complications and quality of lifein advanced breast cancer: results from a randomized phase III trial ofdenosumab versus zoledronic acid. Clin Cancer Res. 2012 Sep 1;18(17):4841-9.

*此文僅用于向醫學人士提供科學信息，不代表本平臺觀點

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