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傳統開胸到微創，肺癌診療之路轉型的同時存在挑戰。

肺癌是全球范圍內高發腫瘤，我國肺癌發病率及死亡率居所有惡性腫瘤之首，全球約 1/3 腫瘤發生在我國。2019 年國家癌癥中心發布的報告顯示，2015 年我國肺癌發病率為 57.26/10 萬（78.7 萬人），死亡率為 45.87/10 萬（63.1 萬人）。

表 1 惡性腫瘤發病率前十位^[1]

01

初診早期肺癌比例低

我國初診早期肺癌比例低，這點和歐美國家一致。美國一項調查研究利用 SEER 數據庫分析了 1973-2015 年肺癌發病情況。結果顯示，共 1148341 例患者發展為肺癌，其中局限期肺癌的占比僅為 18.8％。

圖 1 肺癌占比情況^[2]

面對早期肺癌診斷比例低這一現狀，我國建立罕見高體量胸外科中心，肺癌手術量增長迅速。全肺切除術占比下降，楔形切除術和肺段切除術占比升高。一項單中心回顧性分析，收集了 2005 和 2015 年中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科手術治療非小細胞肺癌患者的臨床資料，2005 年納入 501 例患者，2015 年納入 1235 例患者，回顧性分析 2005 年和 2015 年患者的人群分布、手術方式和治療效果的差異^[3]。肺癌診療正“干大事”。

02

“同病同治”步入“個體化時代”

肺癌驅動基因指導下的精準靶向時代已經到來，領跑精準醫學，從“同病同治療”步入“個體化時代”，其診療是一個由粗到細，由細到精細的過程。肺癌精準分型成為腫瘤診療典范。其分型由過去單純的病理組織學分類，進一步細分為基于驅動基因的分子亞型。

03

組織病理為檢測判斷金標準

組織獲取是進行精準分子分型診斷的保障。分子分型作為靶向治療獲益的重要前提，依靠精準的組織獲取及檢測得以實現。

2020 CSCO 指南對不同層級的非小細胞肺癌處理方法進行了歸納與推薦，助力肺癌檢測判斷與診療。

表 2 不同層級處理方法^[4]

備受關注的肺小結節究竟該如何治療？其活檢方法有不同選擇，需特別說明的是，胸部腫瘤活檢技術中“開胸性活檢”這一項適用于部分其他各種活檢方法都不能解決的小結節病變，此時的“開胸性活檢”應屬于開胸手術的一種，單純的“開胸活檢”不具備意義。此外，具有重要作用的胸部腫瘤活檢技術還有經胸腔鏡活檢、經皮肺穿刺活檢及經支氣管鏡活檢。

支氣管鏡檢查是肺癌的主要診斷工具，可進入到 4~5 級支氣管，幫助肉眼觀察大約 1/3 的支氣管束黏膜。但仍存在檢查范圍有限、腔外病變及淋巴結等無法觀察及呼吸道黏膜的上皮異型增生及原位癌的診斷率不高等不足^[5]。

經皮穿刺肺活檢是在 X 線透視下、B 超指導或 CT 引導下用細針刺入病變局部，抽取部分細胞或組織，進行病理學檢查來確診。

經胸腔鏡活檢可用于不明原因的胸腔積液和胸膜疾病的診斷；可有效地獲取病變組織，提高診斷陽性率；肺部微小結節病變，可行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷^[6]。但經胸腔鏡活檢仍存在創傷較大，費用較高的缺點，在有其他檢查方法可選的條件下，不推薦作為常規手段。

下表對引導性支氣管鏡的優缺點進行了比較。需特別注意的是，目前支氣管鏡引導下治療周圍型肺惡性腫瘤大部分還處于研究過程中，如果要將其實際應用于臨床工作，我們需要考慮治療手段的安全性和有效性。

表 3 引導性支氣管鏡的優缺點比較

04

傳統開胸到現代微創的轉型升級

面對肺癌，既往傳統治療方式便是開胸手術。從 2005 年到 2015 年，胸腔鏡手術（VATS）應運而生，經歷了從無到有的過程，我國微創胸外科整體水平已經領先于國際，占比迅速增加。

其與傳統開胸手術相比，5年總生存率和無病生存率相當。術后 30 天并發癥發生率較低，患者恢復較快^[7]。

在 VATS 領域，優勢突出的是單孔 VATS。一項納入 26 例研究共 3053 例患者的 meta 分析顯示，與多孔 VATS 比較，單孔 VATS 患者胸腔引流時間更短、住院時間更短，術后 1d、3d、7d 疼痛評分更低、淋巴結清掃數目更少、引流液總量更少、手術切口長度更短^[8]。單孔 VATS 治療肺癌的安全性及患者依從性更好。

05

早期肺癌管理仍存挑戰

術后復發風險高仍是國人面臨的難題，識別復發高危人群，預測復發風險的探索必不可 少。一項納入 1999-2009 年中山大學腫瘤防治中心的 994 名中國患者的單中心研究，分析了術后早期非小細胞肺癌（NSCLC）（TⅠa-TⅡbN0M0 患者）復發風險的時間變化模式^[9]。

一項納入 252 例Ⅰ期肺腺癌患者的回顧性分析，研究了術后復發的危險因素。多變量分析顯示，腫瘤分化（p＜0.001）是無病生存期（DFS）和總生存期（OS）的獨立危險因素， TNM 分期（p＝0.007），支氣管浸潤（p＝0.004）和微乳頭狀病變（p＝0.001）是 DFS 的獨立危險因素，腫瘤大小（p＝0.009）和淋巴管浸潤（p＝0.010）是 OS 的獨立危險因素^[10]。

肺癌在中國惡性腫瘤死亡原因中居首位，降低我國肺癌的發病率和病死率是亟待解決的重大公共健康問題，肺癌篩查至關重要。肺癌篩查和診斷技術有助于推動肺癌的早發現、早診斷和早治療，改善早期肺癌管理局面。

參考文獻：

[1] The Cancer Atlas，Third Edition

[2] Lu T, Yang X, Huang Y, Zhao M, Li M, Ma K, Yin J, Zhan C, Wang Q. Trends in the incidence, treatment, and survival of patients with lung cancer in the last four decades. Cancer Manag Res. 2019 Jan 21;11:943-953. doi: 10.2147/CMAR.S187317

[3] 李寧, 譚鋒維, 邱斌, 等. 2005 年和 2015 年肺癌外科手術技術比較 [J] . 中華腫瘤雜志,2018,40 (4): 300-302. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2018.04.012

[4] GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO) NON-

SMALL CELL LUNG CANCER，2020

[5] 肺癌小樣本取材相關問題的專家共識.中華內科雜志.2016.55(05):406-413

[6] 中華醫學會, 中華醫學會腫瘤學分會, 中華醫學會雜志社. 中華醫學會肺癌臨床診療指南(2019 版) [J] . 中華腫瘤雜志,2020,42 (04): 257-287. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152- 20200120-00049

[7] Wang Y. (2015). Video-assisted thoracoscopic surgery for non-small-cell lung cancer is beneficial to elderly patients. International journal of clinical and experimental medicine, 8(8), 13604–13609.

[8] 楊懿, 劉倫旭. 單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌有效性及安全性的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(3): 222-232.

[9] Zhu, J. F., Feng, X. Y., Zhang, X. W., Wen, Y. S., Lin, P., Rong, T. H., Cai, L., & Zhang,L. J. (2014). Time-varying pattern of postoperative recurrence risk of early-stage(T1a-T2bN0M0) non-small cell lung cancer (NSCLC): results of a single-center study of 994 Chinese patients. PloS one, 9(9), e106668.

[10] Yang D, Yang X, Li Y, Zhao P, Fu R, Ren T, Hu P, Wu Y, Yang H, Guo N. Clinical significance of circulating tumor cells and metabolic signatures in lung cancer after surgical removal. J Transl Med. 2020 Jun 17;18(1):243. doi: 10.1186/s12967-020- 02401-0

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