婦科腫瘤治療，能「去化療」嗎？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

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2021年6月17-20日，以線上線下相結合的方式， 2021中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會第十八屆學術大會（CGCS）在星城長沙召開，大會邀請了國內外知名專家進行分享和討論，為廣大婦瘤同仁帶來一場學術盛宴。

會議現場，我們邀請到了復旦大學附屬腫瘤醫院溫灝教授做客醫學界“名醫功夫茶”2021 CGCS特別現場，給十萬腫瘤醫者遞招。來自中南大學湘雅醫院婦科的張瑜教授作為主持人與溫灝教授暢談了如下內容：

2021婦科腫瘤領域“去化療”的亮點研究有哪些？

婦瘤相關指南和規范的更新有何意義？

PRAP抑制劑不良反應管理有哪些注意事項？

左：張瑜教授；右：溫灝教授

婦瘤“去化療”模式依然火熱，ARIEL4研究更符合臨床治療模式

張瑜教授：本次CGCS大會匯聚了眾多國內外著名婦科腫瘤專家，關于婦科腫瘤領域有哪些重大進展？大會有哪些亮點？

溫灝教授：本次大會主要圍繞的是婦瘤領域的最新進展，包括剛剛結束的2021美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）上的婦瘤重要研究、2021美國婦科腫瘤學會(SGO)的重要研究，并且匯聚了婦科腫瘤學領域的頂尖專家和學者共同探討婦瘤的重要議題，給大家傳遞國際的婦瘤前沿進展。

此次大會針對2021 SGO的進展，我們精選了十篇研究進行了匯報，但是婦瘤維持治療方面我個人認為并沒有太大亮點。反觀之，卵巢癌、子宮內膜癌“去化療”的一些研究依然比較火熱。

例如，在2021年SGO大會上公布的III期研究309/KEYNOTE-775的結果顯示，侖伐替尼+帕博利珠單抗聯合療法與化療相比，在主要終點無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）以及次要終點客觀緩解率（ORR）方面均顯示出具有統計學顯著性和臨床意義的改善。

未來，該研究還有待更多臨床實踐的驗證這種靶向聯合免疫的“去化療”模式是否能夠真正地應用于臨床，并且是否能夠改變我們中國的臨床診療指南。

另外，在卵巢癌“去化療”進展方面，值得一提的是今年SGO大會上公布的Ⅲ期ARIEL4研究結果。該研究對比了PARP抑制劑盧卡帕利（Rucaparib）和標準化療用于復發性卵巢癌的療效和安全性。

研究的入組的是復發性高級別上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌患者，接受過≥2線化療，包括≥1線鉑類為基礎的化療，攜帶致病性胚系或體細胞BRCA突變，未接受過PARP抑制劑或紫杉醇單藥治療的患者。

研究結果顯示盧卡帕利可顯著改善攜帶BRCA突變的晚期復發性卵巢癌患者的PFS。

圖1：ARIEL4研究中療效人群的PFS

ARIEL4是第一項證實BRCA回復突變可預測盧卡帕利耐藥的前瞻性隨機研究。并且與之前SOLO-3研究一直“被詬病”鉑敏感患者未選擇鉑類化療不同，ARIEL4研究中的鉑敏感患者是可以選擇含鉑方案的治療（順鉑單藥或雙藥化療），對于鉑耐藥或部分敏感的患者可以接受紫杉醇化療。

相對來說，ARIEL4研究這種治療模式更加貼合我們臨床實踐的選擇模式。但這項研究仍存在一些問題，比如說鉑敏感復發的患者用完化療后再用PRAP抑制劑維持治療是不是效果更好？

一些小樣本研究證實了，對于鉑敏感復發的患者使用含鉑化療+PRAP抑制劑維持效果要優于單純化療，然而對于一些化療抗拒的患者，PARP抑制劑單藥治療也不失為一種好的辦法。

這兩項研究是我覺得今年SGO大會上關于“去化療”進展比較有“亮點”的地方。

基因檢測對于推動卵巢癌后續治療必不可少

張瑜教授：去年發布了《上皮性卵巢癌PARP抑制劑相關生物標志物檢測的中國專家共識》，今年CGCS大會上發布了《2021中國卵巢上皮性癌維持治療指南》，隨著這些指南共識的發布，您覺得對于我們婦瘤診治有什么推動作用？

溫灝教授：推進婦瘤的臨床規范診治一直都是我們中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會的核心任務。本屆CGCS大會其實針對卵巢癌、子宮頸癌、子宮內膜癌等婦瘤領域的8部指南進行了更新。通過編寫、更新指南，我們希望通過這樣一個“載體”把臨床規范診療的理念和知識傳遞給大家。

大家熟知的美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南由于更新快、專業性強等特點在全球范圍內都傳播和使用的比較廣泛。但由于中國與國外在用藥可及性、研究人群等存在差異，我國還是需要更貼合中國臨床實踐的指南去指導規范診療。這也是我們為什么發布《2021中國卵巢上皮性癌維持治療指南》的原因。

目前，基因檢測的話題探討被推上了“風口浪尖”，卵巢癌基于基因檢測指導診療是臨床不可獲缺的一部分。卵巢癌的維持治療選擇什么方案完全是取決于基因檢測的結果的，至少需要獲得BRCA1/2基因的檢測結果。

而對于BRCA基因陰性的患者，DNA同源重組缺陷（HRD）檢測對于指導一線卵巢癌患者的后續治療也有很大的價值。HRD作為卵巢癌治療相關的重要生物標志物，我們發布的共識中對于HRD檢測的意義、人群選擇、檢測手段等等都有詳細的闡述。

PRAPi的不良反應可管理，長期應用方見真章

張瑜教授：PARP抑制劑自從用于卵巢癌維持治療以來，雖然取得很好的效果，但其不良反應管理一直是臨床比較關注的問題。讓患者有質量的延長生存是我們的臨床目標，您如何看待這個問題？

溫灝教授：PARP抑制劑的毒性管理是與患者的耐受性和依從性密不可分的。PARP抑制劑的不良反應比較常見的是消化道毒性，而且不同個體的耐受性不同，不同類型的PARP抑制劑的不良反應程度也不盡相同。

其實，一般來說在PRAP抑制劑用藥的前3個月，患者確實會出現惡心、嘔吐、食欲減退等不良反應，但3個月后大部分患者都能耐受，一般不會走到停藥這一步。

我映像比較深的是當時SOLO-1研究試驗階段，有一個患者由于治療產生的一些不良反應導致不能吃紅燒肉了，患者就退出了試驗，其實這個就是比較可惜的一個案例。其實在臨床上，我們可以采取一些干預手段比如服用止吐藥物來改善患者的身體狀況。

因為PARP抑制劑只有能夠進行長期的、規范的維持治療，才能改善患者的生存獲益。對于PRAP抑制劑不良反應的管理規范，這也是今年下半年CGCS要推動的工作——我們會制定一些PRAP抑制劑應用的相關規范，以及配套的患者教育手冊，去指導醫生、患者、基層醫院去規范化PRAP抑制劑的使用。

此外，國內有4款PRAP抑制劑（奧拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利、帕米帕利）上市，不同PRAP抑制劑的不良反應類型及發生率是不同的。

比如最新上市的帕米帕利在貧血方面的不良反應發生率比較突出，臨床對于其貧血的管理就應該就要更加積極，如果帕米帕利使用后血色素降到9g/L就需要停藥處理，而其它的PRAP抑制劑降到8g/L才采取停藥措施。

再比如，對于尼拉帕利的管理，如果血小板計數降到75 x10⁹/L就要停藥，待血小板計數恢復到100×10⁹/L時，可以再次使用，但應當減量；對于奧拉帕利而言，血小板降到50×10⁹/L我們才會采取停藥。

因此，針對不同PRAP抑制劑的劑量管理、停藥處理都是不同的，這些規范化的處理我們將來都會寫進指南里面，以期望更好地指導臨床PRAP抑制劑的使用。

專家簡介

溫灝教授

復旦大學附屬腫瘤醫院婦瘤科副主任醫師，醫學博士
婦科腫瘤遺傳咨詢門診負責人
中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會委員、秘書長
上海市醫學會婦科腫瘤學分會卵巢癌學組副組長
北京醫學獎勵基金會婦科腫瘤專家委員會委員
現代婦產科進展雜志編委

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