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  • 愛硒健康網丨癌癥腫瘤治療助手

    臨危不亂,強效保護:地舒單抗穩定骨病灶,改善腎功能,預防晚期乳腺癌骨轉移SREs實力盡顯

    *僅供醫學專業人士閱讀參考

    原發病灶控制不佳,看地舒單抗如何在逆境中彰顯卓越骨保護作用。

    乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,骨轉移引起的骨痛、病理性骨折等骨相關事件(SREs)可嚴重影響患者的生活質量。

    作為治療腫瘤骨轉移的基本方法之一,既往雙膦酸鹽一直占有重要地位,但是隨著地舒單抗預防實體瘤骨轉移引起的SREs適應證在中國獲批上市,憑借其一系列優勢臨床應用愈加廣泛。

    “中國腫瘤患者SREs,臨床規范診療經驗交流活動”旨在通過收集優秀案例,為臨床提供規范化的用藥指導,惠及更多腫瘤骨轉移患者。

    本病例由中山大學附屬腫瘤醫院蔣逵葵醫生提供,患者使用地舒單抗作為骨改良藥物,在乳腺癌原發病灶進展的情況下,骨病灶依舊穩定,且腎功能狀態良好。

    病例簡介

    患者41歲,絕經前女性。

    既往診療經過:

    • 2014年11月,診斷左乳癌cT3N2M0 IIIa期,B1型。當地行新輔助AT (紫杉醇+表柔比星)×2程,病灶縮小。

    • 2015年3月,行左乳癌根治術。術后病理:腫物6×5×2.5cm,IDC,G3,脈管癌栓,切緣陰性。ALN:9/15+,ER 15%+,PR 25%+, HER-2 -,Ki-67 50%+。術后診斷:左乳浸潤性導管癌ypT3N2M0 IIIa期 B1型。術后行AT×6程+放療32次,2015年10月開始他莫昔芬(TAM)治療。

    • 2017年6月,CA15-3 升高,出現背痛,胸壁1cm紅腫皮下結節(內分泌治療22個月)。

    • 2017年8月,PET-CT示:雙側頸部、雙鎖上、右腋窩、縱膈多發淋巴結轉移;左胸壁結節代謝增高,考慮轉移;多發骨轉移(多個頸胸腰椎體、右側肩胛骨、雙側多個肋骨、胸骨、骨盆)。

    個人史及家族史:家族史無特殊,單側腎萎縮。

    入院后診斷

    2017年9月24日影像學評估:頸部結構清晰。喉咽未見明顯異常;甲狀腺、雙側頜下腺、腮腺大小形態正常,密度均勻。多個頸胸腰椎體、右鎖骨、雙側肩胛骨、右側肱骨、雙側多個肋骨、胸骨、骨盆各構成骨骨質密度不均勻,部分可見斑片狀骨質密度增高。

    圖1. 2017年9月24日頸部、胸部、腹部、盆腔CT平掃+增強

    臨床診斷:左乳浸潤性導管癌術后多發骨、淋巴結、肝轉移IV期LuminalB、HER2陰性型。

    入院后治療經過及療效評估

    患者入院后的治療經過見下表:

    表1. 患者治療經過總結

    逆境綻放—原發病灶進展,骨病灶依舊穩定

    2017年11月,患者一側腎萎縮,并出現肌酐升高。隨后繼續卵巢功能抑制(OFS)+來曲唑治療,骨改良藥物由唑來膦酸換成地舒單抗。聯合骨改良藥物期間,每2-3個療程(約2個月)進行影像學復查。患者骨病灶療效評估為疾病穩定(SD)(圖2)。值得一提的是,右側肱骨頭達部分緩解(PR)(圖3)。

    圖2. 患者治療期間的影像圖

    圖3. 右側肱骨頭的影像圖

    2018年10月至2019年1月期間,患者接受OFS+來曲唑+哌柏西利+地舒單抗治療,對比2017年9月未發生肝轉移(下圖左),2019年1月肝內出現新病灶(下圖右)。

    圖4. 治療期間肝轉移情況

    2019年1月至2019年7月期間,患者接受紫杉醇脂質體+卡培他濱+地舒單抗治療,2019年8月(下圖左)和2019年11月(下圖右)檢查示:肝內出現新病灶。

    圖5. 治療期間肝轉移情況

    2019年11月至2020年2月,患者接受OFS+氟維司群+依維莫司+地舒單抗治療,檢測發現ESR1基因突變,外院復查肝內病灶增大,療效評估為PD。

    2020年2月至2020年7月,患者接受環磷酰胺+甲氨蝶呤+地舒單抗治療,外院復查肝內病灶增大、增多,療效評估為PD。

    2020年7月至2020年12月,患者接受吉西他濱+順鉑+地舒單抗治療,外院復查肝內病灶增多,療效評估仍為PD。

    2021年1月至今,患者接受貝伐珠單抗+艾立布林+地舒單抗治療。總體而言,在地舒單抗治療期間,盡管原發病灶出現進展,但是骨病灶依然穩定未進展,骨痛持續緩解,提示了地舒單抗較好的骨保護作用。

    實力彰顯–地舒單抗是腎功能不全患者的優選

    治療期間,患者的肌酐變化情況如下圖所示,從2017年11月開始使用地舒單抗至今,盡管原發病灶控制不佳,但是患者的肌酐水平在長達約3年的時間內基本維持在正常水平,相比唑來膦酸應用期間改善明顯,這也說明地舒單抗具有較強的腎功能保護作用。

    圖6. 治療期間肌酐變化圖

    病例總結和思考

    該患者為絕經后女性,左乳癌術后,伴多發骨、淋巴結、肝轉移。初始分期晚,經TA方案化療、放療和TAM輔助內分泌治療,無病生存期(DFS)較短。

    患者抗腫瘤治療期間同步聯合骨改良藥物,初始接受唑來膦酸治療2個月余,后因腎功能不全調整為地舒單抗,在地舒單抗治療期間,患者腰背部及右下肢疼痛較前明顯緩解,骨病灶評估持續穩定,且腎功能未進一步惡化。

    總之,該患者在原發病灶出現明顯進展的情況下,使用地舒單抗作為骨保護劑,骨病灶依然穩定,為預防臨床上惡性腫瘤骨轉移引起的骨相關事件(SREs)提供了很好的思路。

    同時,該病例也提示我們,當患者出現骨轉移病灶時,應該及時為患者選擇合適的骨改良藥物預防SREs的發生,尤其對于已經發生肌酐升高或者腎功能不全的患者,應該謹慎選擇傳統的雙膦酸鹽類藥物治療,避免加劇腎功能惡化的風險,從而導致患者的總體生存獲益下降。

    病例提供醫生簡介

    蔣逵葵 醫生

    中山大學腫瘤防治中心內科主治醫師

    北京協和醫學院八年制博士

    華南乳腺癌臨床試驗協作組SCBCG成員

    JCO中文版乳腺腫瘤專刊青年編委

    發表多篇SCI文章,曾赴澳大利亞墨爾本大學St. Vincent’s Clinical School交流學習

    專家點評

    乳腺癌是目前全球第一高發的惡性腫瘤,每年約140萬新發病例。其中高達65%-80%的乳腺癌患者會發生骨轉移,隨之引起的骨痛、病理性骨折等SREs是乳腺癌骨轉移患者常見的并發癥,嚴重影響其生活質量[1]。乳腺癌骨轉移的治療常采用化療、內分泌治療及聯合骨改良藥物。

    目前乳腺癌已進入分類治療時代,可根據患者年齡、月經狀態、疾病進展速度及腫瘤組織的激素受體狀況(雌激素受體/孕激素受體)、HER2結果,選擇合適的治療時機及治療手段[2]

    本案例中,患者為左乳浸潤性導管癌術后多發骨、淋巴結、肝轉移IV期LuminalB、 HER2陰性型。一線選擇內分泌治療聯合唑來膦酸,因腎功能不全改用地舒單抗,后續因肝轉移進展多次更改全身治療方案,而地舒單抗維持不變,用藥時間超過3年之久(2010年FDA批準地舒單抗用于實體瘤骨轉移SREs)。

    一般全身治療后疾病仍進展,骨病灶也很難幸免發生惡化,但是本例患者在地舒單抗的強效骨保護作用下,整個治療過程中,盡管原發病灶進展,但是骨病灶卻維持穩定,疼痛持續緩解,并且右側肱骨頭獲得PR,更是難能可貴。

    地舒單抗能顯著改善患者骨轉移SREs,主要是基于其獨特的作用機制。地舒單抗是一種特異性靶向核因子κB受體活化因子配體(RANKL)的完全人源化單克隆抗體(IgG2單抗) ,能有效阻止RANKL和其受體物質結合,抑制破骨細胞活化和發展,減少骨吸收,增加骨密度,并且還能發揮抑制腫瘤生長的作用[3]

    已有臨床研究證實了地舒單抗在乳腺癌骨轉移患者中,相比唑來膦酸,能顯著降低晚期乳腺癌患者首次出現SREs的風險18%,降低首次及隨后出現SREs的風險23%[4]。對生活質量的改善,地舒單抗也顯著優于唑來膦酸[5]

    而且,正如本案例所體現,地舒單抗不損壞腎功能,腎功能不全或者肌酐升高患者無需調整劑量。相比雙磷酸鹽類藥物需要靜脈注射,地舒單抗為皮下注射,使用更方便,患者更容易接受。

    此外,值得關注的是,基于地舒單抗預防SREs的一系列優勢,2021年《中國臨床腫瘤學會(CSCO)乳腺癌診療指南》[6]在骨改良藥物推薦中,將地舒單抗從Ⅱ級推薦調整為Ⅰ級推薦,證據級別從1B調整為1A,充分肯定了地舒單抗預防骨轉移SREs的重要臨床價值。

    點評專家簡介

    徐菲 教授

    中山大學腫瘤防治中心內科副主任醫師、醫學博士、碩士研究生導師

    中國臨床腫瘤學會(CSCO)青委會委員

    中國南方腫瘤臨床研究協會(CSWOG)青委會常委

    廣東省抗癌協會化療專業委員會常委兼秘書長

    廣東省胸部腫瘤防治委員會乳腺癌專業委員會委員兼秘書長

    廣東省醫學教育協會腫瘤學專業委員會常委委員

    廣州抗癌協會乳腺癌專業委員會常務委員

    廣東省中西醫結合學會乳腺病專業委員會委員

    廣東省藥學會乳腺科用藥專家委員會委員

    參考資料:

    [1]王如良, 江澤飛. 骨改良藥物在乳腺癌骨轉移治療中的應用進展. 臨床腫瘤學雜志, 2016, 21(005):458-461.

    [2]王如良, 江澤飛. 乳腺癌骨轉移治療的若干熱點問題思考和討論:乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識(2014版)解讀. 腫瘤研究與臨床, 2015, 27(010):707-710.

    [3]LiptonA, Fizazi K, Stopeck AT, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid forprevention of skeletal related events: A combined analysis of 3 pivotal,randomised, phase 3 trials. Eur J Cancer, 2012, 48(16) :3082-3092.

    [4]StopeckAT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acidfor thetreatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: arandomized,double-blind study. J Clin Oncol 2010 Dec 10;28(35):5132-9.

    [5] MartinM, Bell R, Bourgeois H, et al. Bone-related complications and quality of lifein advanced breast cancer: results from a randomized phase III trial ofdenosumab versus zoledronic acid. Clin Cancer Res. 2012 Sep 1;18(17):4841-9.

    [6]中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.《中國臨床腫瘤學會(CSCO)乳腺癌診療指南》.

    *此文僅用于向醫學人士提供科學信息,不代表本平臺觀點

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