癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網*僅供醫學專業人士閱讀參考
侖伐替尼聯合TACE治療中期肝癌展露巨大潛力。
經動脈化療栓塞治療（TACE）是中晚期肝癌的重要治療手段，我國肝癌患者首次及二次治療均以TACE為主。肝癌患者長期生存率并不理想，TACE術后5年生存率僅為26%[1]。
隨著近年來肝癌免疫和靶向藥物治療的高速發展，TACE聯合系統治療成為肝癌治療領域研究熱點。
由上海東方肝膽醫院開展的全球首個甲磺酸侖伐替尼聯合TACE治療不可切除的肝細胞癌的回顧性對照研究結果發表于《Hepatology International》[2]。
圖1.研究截圖
研究結果顯示，TACE 聯合侖伐替尼治療不可切除肝細胞癌較單純TACE組可顯著延長OS（2年OS率：79.8% vs. 49.2%，P=0.047）和無進展生存期（PFS）（1年PFS率：78.4% vs. 64.7%；2年PFS率：45.5% vs. 38.0%，P<0.001）。
圖2. OS率和PFS率數據
TACE+侖伐替尼聯合治療組的總體客觀緩解率（ORR）達68.3%，顯著高于TACE組（31.7%），疾病控制率（DCR）在數值上更高（93.3% vs. 86.7%，P=0.224），且聯合治療的安全性可接受。亞組分析表明，BCLC B期和C期患者接受聯合治療的獲益趨勢總體上與總人群一致。
圖3. ORR和DCR數據
在2021年7月召開的中國醫師協會介入醫師分會學術年會（CCI 2021）上，中國醫師協會介入醫師分會會長、東南大學附屬中大醫院滕皋軍院長指出，自2018年樂衛瑪（甲磺酸侖伐替尼）在國內獲批一線治療不可切除肝細胞癌之后，其臨床療效和安全性得到廣泛認可，而且以甲磺酸侖伐替尼為基礎的系統治療方案，及其聯合TACE等局部治療的綜合治療方案在國內中期肝癌治療的臨床實踐中已展露出巨大的應用潛力。
在CCI會議期間，本平臺采訪了蘇州大學附屬第一醫院倪方才教授、東南大學附屬中大醫院郭金和教授、蘇州大學附屬第一醫院朱曉黎教授，就肝癌介入治療現狀、聯合治療進展以及規范化介入治療進行了深入和全面的溝通。
聯合治療為TACE開辟新天地
倪方才教授：傳統化療藥物對肝癌的有效率非常低，靶向藥物的出現顯著延長了肝癌患者的生存期。TACE治療是中晚期肝癌的基礎治療，但是單純依靠介入治療是不夠的，因為肝癌的異質性比較大，肝癌栓塞以后帶來缺氧、肝功能損害等一系列問題，所以相當一部分患者需要聯合治療。
靶向治療給肝癌治療帶來革命性的臨床實踐，近年來免疫治療也飛速發展，臨床研究表明，對于中晚期肝癌，TACE聯合靶向治療是非常有前景的治療方案。
2020年末，以甲磺酸侖伐替尼為代表的肝癌靶向藥物進入醫保對于國內介入聯合靶向治療的臨床研究起了很大的推動作用。近年來免疫治療發展迅速，TACE、靶向和免疫治療三者聯合也是重要發展方向之一。
郭金和教授：國內80%的肝癌患者在發現時已是中晚期，TACE在中晚期肝癌治療中占據重要地位。TACE治療肝癌的短期療效非常好，客觀緩解率（ORR）可以達到50%，但是長期療效不理想。
靶向和免疫治療的出現使肝癌治療手段更加豐富，在TACE基礎上加上靶向、免疫治療，可以讓患者獲得更長期的生存，起到錦上添花的效果。
在聯合治療方案選擇上，首選TACE聯合靶向治療，因為靶向治療不良反應相對來說更加可控。部分患者可以使用TACE同時聯合靶向和免疫治療，注意要做好免疫治療不良反應的管理。
朱曉黎教授：TACE聯合靶向治療中晚期肝癌已經成為介入領域共識，《原發性肝癌診療規范 (2019年版)》也推薦在TACE基礎上聯合靶向治療。
從REFLECT研究來看，甲磺酸侖伐替尼的一大優勢在于起效快，在亞洲人群中耐受性良好。研究表明TACE聯合甲磺酸侖伐替尼治療肝癌的ORR優于其他聯合治療方案。
對于超過up-to-seven標準，或者韓氏“Six-and-twelve”模型（即腫瘤大小+數量之和）超過6分的CNLC ⅡB期患者，臨床一般會盡早使用TACE聯合侖伐替尼治療，在一線治療獲得較長的PFS后，并有機會在二線聯合免疫治療，從而使患者獲得最終的生存獲益。
TACE還是HAIC？合理選擇介入治療方式
倪方才教授：在介入治療技術方面，肝動脈灌注化療（HAIC）使用化療藥物灌注的療效有限，需要聯合靶向和免疫治療。由于缺乏足夠的循證醫學證據，迄今為止HAIC還沒有得到任何國際組織的認可。
目前也沒有HAIC和靶向治療對比的RCT研究，我個人認為也沒有必要做，因為靶向治療已經被證實優于化療。目前對于不適合做TACE或者TACE無效的患者，HAIC可以作為補充。
郭金和教授：HAIC其實是TACE的一種，主要適用于7公分以上的大肝癌和無法承受TACE治療的患者。2020年，國內學者報告HAIC用于7公分以上的大肝癌的療效優于TACE，引起震動。
但是不同研究報道的TACE的ORR相差很大，不能排除操作者技術的影響。作為肝癌治療的基本手段，TACE的地位難以撼動，未來這一技術也會更加完善。
朱曉黎教授：三十多年前，日本學者已經做過對照研究，證實TACE的療效優于HAIC。
對于不適合做TACE的大肝癌或者合并門脈主干癌栓的患者，HAIC治療可以作為一種補充替代治療手段，特別是聯合靶向或免疫治療，在病灶縮小后，再進行TACE或其它局部治療。
規范TACE迫在眉睫
郭金和教授：除了少數可以手術治療的患者，80%的肝癌患者都需要接受介入治療。現在介入領域越來越強調TACE的重要性。為規范TACE的治療，中國醫師協會介入醫師分會制定了《中國肝細胞癌經動脈化療栓塞（TACE）治療臨床實踐指南》。
國內TACE臨床治療水平參差不齊，TACE真實研究也比較少，我認為接下來在規范化操作的基礎上開展真實世界研究更有意義。
朱曉黎教授：TACE技術本身目前已經趨于極致，需要強調的是規范化治療。要做好TACE治療，首先要把握適應證，根據指南推薦和患者實際情況判斷是否適合TACE治療；
其次是選擇合適的TACE方式，利用微導管等器械，在實施精細TACE殺滅腫瘤的同時，盡大可能保護患者的肝功能；第三是考慮聯合治療，聯合靶向、免疫治療可以減少TACE的次數，保護肝功能，提高患者OS和生活質量。
介入醫生既是專才更應是全才
郭金和教授：對于介入科醫生來說，要牢牢掌握TACE技術，加強基本功，在此基礎上向其他科室學習靶向和免疫治療的應用，這樣未來才能有一席之地。
現在很多醫院都有多學科協作診療（MDT）團隊，我認為MDT的終極目標是消滅MDT，每個科室的醫生都懂得多學科的治療方法，可以給患者公正選擇的機會。隨著越來越多新武器在介入治療的應用，加上靶向和免疫治療的融合，中晚期肝癌患者的生存期會越來越長，生活質量也會越來越高。
朱曉黎教授：醫生是個需要沉淀的職業，作為介入科醫生，我們需要了解的知識范圍可能比其它專科更廣。現在介入科包括很多亞專科，年輕醫生在各個亞專科輪轉的過程中可以發現自己的興趣并進一步深造。除了臨床實踐，臨床科研也很重要。
例如我們中心研究發現，對于腫瘤負荷較大或數目較多的肝癌患者，盡早采用TACE聯合靶免治療常可改善預后，而對于合并門脈主干癌栓的患者，在使用TACE聯合侖伐替尼和免疫治療前先改善門脈循環可以獲得更好的效果。
改善門脈循環的方法有植入門脈粒子支架，還有我們中心研發的門靜脈自固定式放射性粒子套管（門脈螺旋），目前已經獲得了專利，發表了多篇研究論文，并獲得了省、市級新技術引進獎，后續將和其他醫院合作，進一步擴大真實世界研究樣本量。
總之，醫療的目的是讓患者有尊嚴地活得更長，期待未來能探索出更多、更好的治療方案。
專家簡介
倪才方 教授
蘇州大學附屬第一醫院介入科臨床首席專家，主任醫師、教授、博士生導師
美國John Hopkins醫院和美國Dotter介入研究所訪問學者
現為中國研究型醫院學會介入醫學專業委員會副主任委員
中國醫師協會介入醫師分會常委
綜江蘇省醫學會介入醫學分會副主任委員
蘇州市醫學會介入放射學專業委員會主任委員
擔任《介入放射學雜志》和《Journal of Interventional Medicine》副主編；《Cardivascular and Interventional Radiology》、《中華醫學雜志》（中文版和英文版）和《中華放射雜志》、《中華介入放射學電子雜志》、《中國介入影像與治療雜志》等雜志編委或特約編委
郭金和 教授
東南大學附屬中大醫院介入與血管外科副主任，主任醫師，教授，博士生導師
中華醫學會放射分會全國介入專委會委員
中國醫師協會放射粒子專家委員會副主任委員兼秘書長
中國抗癌協會放射粒子分會主任委員
中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會常委
中國醫師協會介入醫學分會委員
中國醫師協會介入醫學分會粒子專委會副主任委員
江蘇省醫學會介入醫學分會副主任委員
《介入放射學雜志》編委
Biomaterials, JVIR，CVIR，JCRT審稿專家
《中華醫學雜志》,《中國腫瘤臨床雜志》《臨床肝膽病雜志》審稿專家
朱曉黎 教授
蘇州大學附屬第一醫院介入科主任，主任醫師，博導。
中國醫師協會介入分會委員
中華放射分會介入專委會肝臟疾病介入專委會副主委
中國醫師協會腫瘤消融治療技術專家組成員
中國抗癌協會腫瘤介入學專委會委員
腫瘤微創介入專委會常委
粒子治療分會常委
CSCO腫瘤消融治療技術專家委員會常委
放射介入治療專委會委員
上海市抗癌協會腫瘤微創治療專委會副主委
江蘇省醫學會介入醫學分會常委
江蘇省醫師協會介入醫師分會委員
非血管介入學組組長
江蘇省抗癌協會腫瘤介入診療專委會副主委
國自然一審專家
江蘇省科教強衛工程醫學重點人才、江蘇省第四、五期“333高層次人才培養工程”第三層次培養對象、江蘇省“六大人才高峰”第九批高層次人才。
以第一作者及通訊作者發表論文70余篇，其中SCI收錄22篇，參編專著11部，其中3部擔任副主編。
從事介入放射學工作近30年，專業重點是肝惡性腫瘤介入診療及消融、粒子植入治療；門脈高壓癥的TIPS治療、門靜脈血栓、布加綜合征等介入治療。
參考文獻：
[1] Kenichi Takayasu, Shigeki Arii, Iwao Ikai, et al. Prospective cohort study of transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients[J]. Gastroenterology, 2006; 131(2):461-9.
[2] Zhigang Fu, Xiaowei Li, Jiaming Zhong, et al. Lenvatinib in combination with transarterial chemoembolization for treatment of unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): a retrospective controlled study[J]. Hepatol Int. 2021 ;15(3):663-675.
*此文僅用于向醫學人士提供科學信息，不代表本平臺觀點
加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本