選對治療方案，短短三個月肝轉移灶幾乎消失

今天科普君和大家分享一個病友王姐的案例，她于2016年確診乳腺癌，2017年腋窩淋巴結轉移，2020年肝轉移，生活雖然沒有給她一顆糖果，但幸運的是，在其主治醫生的指導下治療，短短三個月，轉移灶迅速縮小甚至消失不見。

01五年兩次轉移，命運齒輪如何轉？

病例回顧

王姐，44歲

手術

2016年6月17日，右乳腺癌改良根治術

病理

浸潤性導管癌II級，腫塊5.0cm，腋窩淋巴結未見癌轉移0/16。免疫組化：ER(5%+)、PR(＜1%+)、HER-2(3+)、Ki-67(50%+)

診斷

右乳浸潤性導管癌，pT2NOMO,Luminal B2型（HER2陽性）

治療

FEC*3-T*3（5-氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺序貫多西他賽），經濟原因未接受靶向治療；放療；法樂通內分泌治療

第一次轉移

手術

2017年7-9月，右側腋窩淋巴結轉移，并切除右側淋巴結

病理

（右腋窩）淋巴結轉移性癌，ER＜1%、PR(5%)、HER-2(3+)、Ki67(40%)

治療

NCbH*6序貫H*1年（長春瑞濱+卡鉑+曲妥珠單抗）

第二次轉移

穿刺

2020年6月，肝穿刺：乳腺癌轉移，ER＜1%、PR(5%)、HER-2(3+)、Ki67(40%)

CT

2020年7月，CT：肝內多發結節 (124mm×70mm)，胃小彎側、肝門區見腫大淋巴結(21mm)

（肝內多發轉移灶）

王姐自己也料想不到，僅僅五年遭遇兩次轉移，死神一次又一次向她發起挑戰。命運的齒輪接下來會如何轉？想要活著，就必須奮起拼搏，其中至關重要的便是選對治療方案。

02國內外藥物眾多，治療方案如何選？

乳腺癌是一種高度異質性的疾病，不同分子分型之間的生物學表現不盡相同，那么問題來了，像王姐這樣HER2陽性、晚期一線曲妥珠單抗治療失敗后的患者該如何選擇治療方案？

過去，針對曲妥珠單抗治療失敗的患者，可以繼續使用曲妥珠單抗聯合其他化療方案，主要由于既往抗HER2的治療藥物較少，所以臨床常常采用曲妥珠單抗的跨線治療。

如今隨著拉帕替尼、吡咯替尼、ADCC效應更強的伊尼妥單抗及新型ADC類藥物的不斷上市，患者臨床治療選擇逐漸增多，但新型的ADC藥物往往特別昂貴。近幾年隨著中國生物制藥的飛速發展，中國自主原研的治療藥物也逐漸在臨床使用中嶄露頭角，并且性價比較高。

吡咯替尼作為一款中國原研抗HER2小分子靶向藥物（TKI），在中國患者抗HER2治療上也體現出良好的臨床效果。PHOEBE研究結果顯示，在曲妥珠單抗治療進展的患者中，吡咯替尼聯合化療臨床療效超越國外的拉帕替尼聯合化療，顯著延長晚期HER2陽性乳腺癌患者的PFS。

這一結果的發布促使吡咯替尼聯合卡培他濱方案以IA類證據成為《中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南》HER2陽性乳腺癌晚期二線首推的治療方案。

當然，除了標準二線治療方案之外，一些具有良好的前景治療方案也可以考慮。特別是針對具有內臟轉移且腫瘤負荷大的患者，大分子單克隆抗體還是起到更好的全身抗腫瘤作用，所以新的雙靶模式“大分子單克隆抗體+小分子TKI靶向藥+化療“值得臨床選擇。

大多數患者對ADCC優化的單克隆抗體或許有一絲陌生。

ADCC效應

ADCC效應（Antibody-dependent Cellular Cytotoxicity，抗體依賴的細胞介導的細胞毒）

是指單克隆抗體的Fc段可以與體內免疫殺傷細胞（NK細胞、巨噬細胞等）表面的受體結合，從而拉攏免疫細胞靠近腫瘤，發揮免疫殺傷腫瘤的作用 。

ADCC效應可通過改善腫瘤免疫微環境提高遠期生存率，甚至實現患者長期生存的強大效果 。

以中國首個自主原研的創新藥伊尼妥單抗（賽普汀?）為例，它的Fab段與曲妥珠單抗相同，Fc段經氨基酸修飾。

（伊尼妥單抗和曲妥珠單抗的結構區別）

因此伊尼妥單抗與曲妥珠單抗具有同樣的HER2靶向抗腫瘤作用，同時又具有更好的ADCC效應。在2021年新版《中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南》中也被作為HER2陽性乳腺癌晚期解救方案的臨床推薦！

那么針對王姐的疾病情況，來自中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺腫瘤中心的趙健麗醫生最終選用了“ADCC優化的單克隆抗體+小分子TKI靶向藥+化療”的雙靶模式。

03中國原研創新藥，點亮黑夜照亮未來

王姐從2020年7月開始，使用伊尼妥單抗+吡咯替尼+吉西他濱6個周期，到了9月復查時，CT顯示原肝內多發強化結節已經顯示不清；胃小彎側、肝門區淋巴結從原來的21mm縮小到10mm。

（肝轉移灶幾乎消失）

短短3個月，轉移灶顯著縮小甚至消失，至今依然維持穩定狀態，這樣的結果讓王姐感到興奮不已！

趙健麗 醫生

趙健麗醫生：抗HER2治療的用藥選擇

HER2陽性乳腺癌是比較特殊的乳腺癌，抗HER2靶向藥物是這類型乳腺癌治療的最重要組成部分。因此選擇最合適的HER2靶向藥物就成功了一半。

像王女士這樣的HER2轉移性乳腺癌患者，尤其是她的肝轉移情況非常嚴重，融合病灶直徑超過了13厘米，又是一個輔助曲妥珠單抗治療失敗的患者，她的晚期一線治療已經相當于是二線治療。

CSCO指南對于這類患者的治療推薦是吡咯替尼聯合化療，但是我們考慮到患者的肝臟腫瘤負荷較大，治療窗口很窄，如果治療失敗很可能導致肝功能迅速下降，從而失去治療機會，因此我們希望進一步提高治療的有效率。

根據相關研究可以看到，小分子TKI藥物聯合單克隆抗體表現出顯著提高的疾病控制率，這兩種抗HER2靶向藥物取長補短，互相促進，因此我們選擇了吉西他濱聯合吡咯替尼，增加一個ADCC優化的單克隆抗體伊尼妥單抗，患者在治療三周后復查CT發現，肝臟病灶幾乎消失，腫瘤指標趨近正常。

這為患者和我們都帶來了更多的信心，相信ADCC優化的抗HER2單克隆抗體伊尼妥單抗將像夜空中最亮的啟明星一樣，為迷失在黑夜的我們照亮前行的未來，讓我們一起努力為乳腺癌患者打開生機勃勃的明天！

王姐無疑是幸運的，在多種治療方案下選擇了更有前景的治療，從這個病友案例中，我們也看到了伊尼妥單抗和吡咯替尼強強聯手的亮眼結果，希望這對中國原研藥物的“明星CP”為更多的HER2陽性乳腺癌患者帶來更好的療效！

趙健麗
審稿醫生

中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺內科

中山大學臨床醫學博士

中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺腫瘤中心乳腺內科

CSCO乳腺癌規范化診療大賽 全國總冠軍

廣東省醫療行業協會乳腺腫瘤內科管理分會副主任委員

廣東省抗癌協會專業委員會委員

廣東省健康管理學會生育力保護專業委員會委員

發起并主持晚期乳腺癌精準治療臨床研究3項

發起并主持或參與早期乳腺癌臨床研究2項

參與十余項全國多中心臨床研究

2012年 IUPUI Simon Cancer Center訪問學習

封面圖片來源：攝圖網

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