癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網來源：邵逸夫醫院
胸悶氣短以為是冠心病，一查卻是甲狀腺腫長到了胸腔深部
李奶奶今年75歲，患有高血壓、糖尿病、冠心病，還做過子宮切除手術和膽囊切除手術。平日里總是笑瞇瞇的她，自今年6月中旬開始，頻頻感到活動后胸悶，有時候即使輕微活動也會有癥狀。
一個多月“大石壓胸”的感覺沒有好轉。李奶奶和家人認為與七年前膽囊切除有關，于是趕緊來到浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院慶春院區普外科就診。
通過詳細問診和體格檢查后，普外科醫生確定李奶奶的癥狀與膽囊切除手術無關，隨后，心內科門診結合心電圖，判斷李奶奶的胸悶癥狀也不符合冠心病發作的表現。
不是膽囊問題，也不是心臟問題，到底是哪里的問題？李奶奶一家陷入了焦慮。
進一步胸部CT檢查提示：“甲狀腺密度不均，左側甲狀腺葉明顯增大并多發鈣化，向食管后方及下方生長，向后縱隔延伸至主動脈弓后下方”。于是，門診醫生建議李奶奶到乳腺甲狀腺腫瘤外科就診。
邵逸夫醫院乳腺甲狀腺腫瘤外科門診的吳仲禺主治醫師接診了李奶奶。
“在門診我發現她身材發福明顯，頸部較為粗短，但是不像平時看到的絕大多數甲狀腺腫大病人，她的頸部并看不出甲狀腺腫大，頸部氣管也沒有明顯的偏斜。”
再經過CT閱片，吳醫生發現，李奶奶腫大的甲狀腺大部分位于胸骨后方，壓到了氣管與食管，氣管最窄處直徑已不足4.5mm。
“這應該就是導致患者胸悶的原因！”
但李奶奶的甲狀腺腫位置過于“刁鉆”，后續治療勢必充滿挑戰。吳醫生解釋說，“絕大部分胸骨后甲狀腺腫位于前縱膈，像李奶奶這樣位于后縱膈的胸骨后甲狀腺比較罕見，查閱文獻目前鮮見有報道。”
于是，吳醫生立即請上級醫生袁曉明副主任醫師和董敏俊副主任醫師討論病情，同時安排患者入院進一步評估并準備手術。
術前評估困難重重，老人一度要放棄治療
李奶奶和家人原以為發現了病因，一切便能迎刃而解，可入院后的術前評估并非一帆風順。
一方面，胸部增強CT顯示，李奶奶超過70%的左側甲狀腺腫位于胸腔內，最低處快要到達心臟上緣，而且被主動脈弓及各分支、上腔靜脈及各分支、左側喉返神經等眾多重要結構包繞，手術難度極大。
另一方面，巨大的甲狀腺腫壓迫氣管后可能導致氣管軟化，麻醉科會診認為在手術后要防范出現氣管塌陷而引起窒息，可能需要氣管切開，這對患有多種基礎疾病的李奶奶來說會增加很多風險。
李奶奶的家屬也多方咨詢打聽，了解到這個位置的甲狀腺很罕見，傳統的頸部低領大切口無法完成手術，一般來說必須正中切開整個胸骨，充分暴露后縱膈的甲狀腺才有可能將腫大的甲狀腺切除。但開胸手術不僅風險較大，也可能導致出血、胸導管損傷、神經損傷等諸多并發癥，甚至威脅生命。
李奶奶身體狀況本就不太好，聽到創傷和風險很大的開胸手術可能難以避免，她和家屬甚至開始考慮放棄治療。
不開胸也能“探囊取物”，小切口實現大作為
經過細致評估，李奶奶的病灶較大但癥狀還不重，如果放棄治療，后續隨著甲狀腺腫大越來越嚴重，胸悶會越來越明顯，可能發生呼吸困難甚至窒息等生命危險。
邵逸夫醫院多學科專家團隊一致認為，只要有康復的希望，怎么能輕易放棄呢？一直秉持著“用盡可能小的創傷解決患者的疾病”微創理念的邵醫人，希望能發揮邵逸夫醫院的微創優勢，突破眼前的難題，為李奶奶尋求一個最優解。
由腫瘤外科袁曉明副主任醫師、董敏俊副主任醫師和胸外科祝子逸副主任醫師領銜，經仔細討論研究，團隊提出了新的解決思路——頸部低領切口聯合胸腔鏡下胸骨后巨大甲狀腺腫切除術。
首先，在胸腔鏡下游離解剖后縱隔內的甲狀腺。利用胸腔鏡的優勢可以很好地保護縱隔內的氣管、食管、喉返神經與眾多血管，同時也不需要單肺通氣，只需要選用較細的鋼絲導管進行氣管插管即可完成手術（傳統的胸腔鏡手術需要單肺通氣，肺部并發癥風險明顯增加）。
接著，再從頸部低領用一個相對小的切口進行頸段雙側甲狀腺大部切除，將游離好的胸骨后甲狀腺從頸部切口一并取出，以此避免開胸手術帶來的巨大創傷。
在與李奶奶及家屬充分溝通后，團隊完善了術前各項檢查和準備工作，董敏俊醫生與吳仲禺醫生、童斐醫生組成頸部治療組，祝子逸醫生與徐少華醫生組成胸部治療組，聯合為李奶奶施行了胸腔鏡聯合頸部低領切口胸骨后巨大甲狀腺腫切除術。
胸部治療組在李奶奶的胸壁上僅開了4個腔鏡小切口，將胸骨后的甲狀腺分離至頸胸交界處，然后頸部治療組通過5cm的頸部低領切口，利用內鏡輔助切除頸部的左側甲狀腺葉大部及右側部分甲狀腺，并將胸腔內游離好的甲狀腺一并取出。
整個手術過程配合流暢、順利圓滿。整個切除的甲狀腺腫塊長11cm，寬5cm，而且堅硬。幸運的是，術中快速病理檢查提示是良性的病變。
術后為了避免直接拔除氣管插管有氣管塌陷的風險，李奶奶轉入ICU病房監護一晚，第二天順利拔除氣管插管，沒有出現聲音嘶啞、飲水嗆咳或手足麻木等甲狀腺手術后最常出現的并發癥，次日即轉回普通病房。
術后一周內，李奶奶陸續拔除了胸腔引流管、頸部和縱隔引流管，很快就呼吸順暢、心情舒暢地出院了。
這一位置的甲狀腺腫有別于“大脖子病”，切莫掉以輕心
甲狀腺腫曾是困擾全世界20%人口的疾病。最為人所熟知的是俗稱“大脖子病”的頸部甲狀腺腫，隨著加碘鹽的普及，充足的碘攝入使得甲狀腺腫的發病率顯著下降，但是，各地區仍有3%-10%的發病率。
李奶奶所患的胸骨后甲狀腺腫屬于比較特殊的一類甲狀腺腫，有些患者的腫塊牽引、壓迫氣管和胸骨可能伴有刺激性咳嗽、氣急、胸悶、背痛等癥狀，在仰臥、側臥、頭頸轉向時癥狀加重，癌變率2%-3%，超聲和CT是主要的檢查手段，必要的時候需要穿刺來排除惡性，手術治療是最主要的治療手段。
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