張玉教授：兒童實體腫瘤的病理診斷要點與進展

近日，由廣東省抗癌協會小兒腫瘤專業委員會與中國抗癌協會小兒腫瘤專業委員會共同主辦，中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科承辦的第十六屆兒童腫瘤學術研討會在廣州以線上、線下相結合的方式召開。

會上，中山大學腫瘤防治中心張玉教授分享了兒童實體腫瘤的病理診斷要點，并通過病例生動地介紹了病理診斷及鑒別中免疫組化和分子檢測的重要性。會后，醫脈通特邀張玉教授解讀兒童實體腫瘤的病理診斷相關進展與發展方向。

與成人腫瘤相比，兒童實體腫瘤的特殊性主要表現在以下四個方面：首先是病種特殊。成人腫瘤以上皮源性多見，即人們常說的癌，如鼻咽癌、結腸腺癌、食管鱗狀細胞癌等；而兒童實體腫瘤以母細胞瘤和肉瘤等多見，如神經母細胞瘤、腎母細胞瘤、尤文肉瘤等，有些病種僅發生于兒童。

其次因為病種特殊，所以鏡下形態特殊，分化原始的腫瘤居多，加大了病理診斷的難度。因此，絕大部分的兒童實體腫瘤都需要借助免疫組化和分子檢測等輔助手段來協助。

第三，兒童實體腫瘤的良惡性診斷標準和成人是不同的。例如，幼年性黃色肉芽腫是一種良性自限性疾病，但鏡下偶可看到細胞增殖指數較高，并且，該病還可累及到內臟器官或骨質，甚至引起骨質破壞。

第四，兒童實體腫瘤大多與基因改變相關。因此，進行必要的基因檢測可以幫助病理診斷及尋找治療靶點。

由于發病率的原因，臨床對成人腫瘤的關注度更高，成人腫瘤領域的臨床研究、診斷分類、治療藥物等進展也較兒童腫瘤更新得更多更快。但近幾年，兒童腫瘤也逐步引起了臨床的重視。

在衡量兒童腫瘤治療和預后時，應該關注20年和50年的生存率，而不僅僅是像成人腫瘤5年和10年的生存率。好的預后與精準治療息息相關，而精準治療的基礎是精準的病理診斷和分型。

兒童腫瘤病理診斷近年來的進展主要體現在以下兩個方面：一是細化和更新的病理診斷標準和分型。例如，對于兒童好發的神經母細胞瘤和腎母細胞瘤，依據新的診斷和分型標準進行危險度的分級，可以很好地指導臨床治療，既避免了對低危患者的過度治療，也能識別出高危患者并進行積極治療。

二是分子檢測的應用，兒童實體腫瘤中軟組織腫瘤的占比較高，分化原始的腫瘤居多，很多都需要依靠基因檢測。目前，大部分國內單位都開展了分子檢測，這對于兒童實體腫瘤的診斷、分子分型以及尋找治療靶點均有重要意義。

例如，對小圓細胞橫紋肌肉瘤進行分子檢測可以鑒別腺泡狀橫紋肌肉瘤和胚胎性橫紋肌肉瘤，兩者的惡性程度和治療方案均不同。再有，梭形/硬化性橫紋肌肉瘤的預后差別也較大，基于二代測序的分子分型可用于指導后續臨床治療。分子靶點檢測的應用使更多患者從靶向治療中獲益。例如，如果檢測到NTRK重排，可以使用靶向藥物拉羅替尼。

如前所述，兒童腫瘤跟成人腫瘤相比有其特殊性。兒童腫瘤病理亞專科的設立有助于我們緊跟國內外最新進展、及時更新診斷規范、保持臨床和病理的良好溝通，使病理診斷更好地為臨床和患兒服務，形成病理診斷和臨床治療相互促進、相互提高的良性循環，實現高精尖的病理診斷。因此，建議有條件的醫院把兒童腫瘤病理從大病理中劃分出來。

此外，臨床診療已進入分子時代，越來越多的腫瘤是以分子的改變來命名的。例如，伴有CIC重排的肉瘤、BCOR基因易位的肉瘤、NTRK重排的梭形細胞腫瘤等。未來，會有更多的基因改變在腫瘤中被識別和命名，也會有更多的靶向藥物應用于臨床，讓更多的患兒獲益。