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李麗醫生榮獲百“例”挑一經典病例秀SHOW乳腺癌專場二等獎，本病例有何精彩之處？跟著本文一起了解。
百“例”挑一病例征集活動由北京市希思科臨床腫瘤學研究基金會、中國臨床腫瘤學會（CSCO）主辦、醫學界傳媒協辦，通過病例征集的模式，搭建學術溝通橋梁，聚焦腫瘤規范化診治，在廣大中青年醫生尤其基層醫生中征集規范化診治病例，推進腫瘤規范診治進程。
9月25日-29日，第24屆全國臨床腫瘤學大會暨2021年CSCO學術年會召開。在9月25日下午的北京希思科臨床腫瘤學研究基金會基層專場上，本屆百“例”挑一項目的終評現場——經典病例秀SHOW（肺癌&乳腺癌專場）正式亮相。
在乳腺癌專場，解放軍總醫院江澤飛教授、江蘇省人民醫院殷詠梅教授、哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院張清媛教授擔任專場顧問，解放軍總醫院張少華教授、復旦大學附屬腫瘤醫院王碧蕓教授、復旦大學附屬華東醫院葛睿教授、上海長征醫院秦文星教授、復旦大學附屬腫瘤醫院張劍教授和復旦大學附屬腫瘤醫院龔成成教授擔任導師團，對遴選出的病例進行點評與熱點話題討論。
最終經過激烈角逐，河南理工大學第一附屬醫院李麗醫生分享的乳腺癌骨轉移病例榮獲乳腺癌專場一等獎。醫學界腫瘤頻道特對病例的診療情況和導師點評進行整理，希望能對大家有所借鑒和幫助。
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患者女，66歲，2021年4月7日因“右乳腺癌術后6年，左下肢疼痛6月余，加重1天”就診。
現病史：2015-01因右乳腫物就診于焦作同仁醫院行“右乳癌根治術+腋窩淋巴結清掃術”。
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行椎體MRI示：胸10附件、腰1-5椎體或附件骨質內多發異常信號，考慮惡性并可能大；行 CT引導下腰4椎體占位病變穿刺活檢術。
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病理回示：（腰4椎體）考慮乳腺癌轉移。未行抗腫瘤治療后出院。1天前，患者出現左下肢疼痛明顯，夜間不能入眠，NRS評分為7分，為進一步治療以“右乳癌術后 骨轉移”收入院。
既往史：高血壓10余年，規律口服硝苯地平緩釋片 10mg qd治療，血壓控制可，確診乙型肝炎10余年，未正規治療。否認糖尿病、高血脂病史，否認心臟病、腦血管疾病史，否認精神病史、地方病史、職業病史，否認肺結核病史，否認外傷、輸血、中毒史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。
體格檢查：PS評分：2分，神志清，精神可，全身淺表淋巴結未觸及腫大。右乳缺如，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，心率76次/分，未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。腰椎右側彎畸形，腰4-骶1節段棘突旁及棘突間隙局部壓痛（+），右下肢因先天性小兒麻痹肌力下降。
入院診斷：①右乳腺癌術后TXN2M1 IV期，胸椎10/11/12及附件、腰1-5椎體及其附件、骶椎、雙側髂骨、右側恥骨、雙側坐骨及雙側股骨上段骨轉移；②乙型病毒性肝炎；③高血壓病；④癌性疼痛。
為明確疾病分期及分子分型，完善多部位CT發現：右鎖骨下區淋巴結轉移。骨轉移穿刺活檢免疫組化示：ER（++）、PR（+）、HER-2（++）。FISH檢測：HER-2未見擴增。
①右乳腺癌術后TXN2M1 IV期 Lumina B型，右鎖骨下區淋巴結轉移，胸椎10/11/12及附件、腰1-5椎體及其附件、骶椎、雙側髂骨、右側恥骨、雙側坐骨及雙側股骨上段骨轉移；②乙型肝炎；③高血壓病；④癌性疼痛。
根據2021年《CSCO乳腺癌診療指南》[1]，對于激素受體陽性晚期乳腺癌解救治療，未經內分泌治療者，I級推薦為芳香化酶抑制劑（AI）+CDK4/6抑制劑（1A）和氟維司群（2A），II級推薦為AI（1A）和氟維司群+CDK4/6抑制劑（2A）。由于基層醫院CDK4/6抑制劑可及性差，臨床應用較少，因此未考慮使用CDK4/6抑制劑。
表1. 2021年CSCO乳腺癌診療指南激素受體陽性晚期乳腺癌解救治療推薦
而III期FALCON研究[2]對氟維司群與阿那曲唑用于絕經后激素受體陽性晚期乳腺癌一線內分泌治療進行頭對頭比較發現，在總人群中，氟維司群相比阿那曲唑顯著延長中位無進展生存期（PFS）近3個月（16.6個月 vs 13.8個月，HR 0.797，95%CI 0.637-0.999，P=0.0486）；而且，亞組分析發現，基線時未發生內臟轉移的患者，氟維司群延長PFS更為顯著，達8.5個月（22.3月 vs 13.8月，HR 0.59，95%CI 0.42-0.84）。
本例患者為無內臟轉移的激素受體陽性晚期乳腺癌，因此給予氟維司群作為其一線內分泌治療藥物。
2021年《CSCO乳腺癌診療指南》[1]將地舒單抗作為1A類最高級別進行臨床治療推薦并更新至CSCO AI智能輔助系統；同時，《乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識》[3]在骨改良藥物推薦中，除了有唑來膦酸、伊班膦酸等雙膦酸鹽以外，RANKL抑制劑地舒單抗也作為1級推薦（1A）。而且，大型III期研究[4]已經證實，地舒單抗用于乳腺癌骨轉移顯著優于雙膦酸鹽。
研究顯示，地舒單抗組較唑來磷酸組至研究期間首次骨相關事件（SRE）的時間顯著更長（未達到 vs 26.4個月，HR 0.82，95%CI 0.71-0.95，P=0.01，優效性）；在基線無疼痛或輕度疼痛的乳腺癌患者中，地舒單抗較唑來膦酸顯著延緩疼痛加重時間，中重度疼痛出現的時間推遲了3.9個月（9.7個月 vs 5.8個月，P=0.002）。
本例患者存在多處骨破壞，且骨痛明顯，因此給予了地舒單抗治療。同時給予患者姑息性的對癥治療，包括阿片類藥物等。
患者的治療方案為：①氟維司群注射液500mg q4w；②地舒單抗120mg q4w；③鹽酸羥考酮緩釋片10mg q12h、加巴噴丁膠囊0.4 Tid po、艾瑞昔布片0.1g bid。
2021.7患者用藥2周期后再次復診。右下肢疼痛較前明顯緩解，NRS評分為1分，停用阿片類藥物；無明顯不良反應，患者依從性好；腫瘤標志物[癌胚抗原（CEA）、CA125和CA153]呈下降趨勢。
本病例乳腺癌患者具有基層患者特點，因受教育程度有限、經濟條件差、信息不通暢等各種各樣因素，患者術后未接受規范性診治，錯失最佳治療時機，導致疾病出現復發轉移。復發轉移乳腺癌一線內分泌治療，需結合患者既往治療方案、無病間期、疾病負荷選擇治療方案；同時，因內分泌藥物使用時間周期較長，應注意評估患者長期使用的耐受性及不良反應。
另外，乳腺癌骨轉移患者常發生SREs，導致諸多不良結局發生，如縮短生存期、降低生活質量等。而骨改良藥物是乳腺癌骨轉移的重要治療藥物，應盡早使用并始終貫穿疾病始終。
作為特邀導師，張劍教授點評指出，李麗醫生的病例分享條理清晰，并對治療相關的指南推薦及循證醫學證據進行了補充，為病例增色不少。張劍教授提出兩個問題：
①骨轉移什么時候使用局部治療（如放療）？
②骨轉移療效評價有哪些注意事項？
李麗醫生回答道，如果患者骨痛明顯，且骨改良藥物和對癥治療藥物控制不佳，可能會對患者加用局部放療；如果患者出現SREs，也可能加用局部治療。骨轉移療效評價仍依據RECIST標準，主要注意事項包括影像學檢查是否存在骨鈣化、成骨性改變，以及血清學檢查是否存在堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶升高，并建議三個月內復查CT或ECT。
[1]2021版《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南》.
[2]Robertson JFR, Bondarenko IM, Trishkina E, et al. Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for hormone receptor-positive advanced breast cancer (FALCON): an international, randomised, double-blind, phase 3 trial[J]. Lancet. 2016;388(10063):2997-3005. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32389-3.
[3]《乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識》.
[4]Stopeck AT，Lipton A，Body JJ，et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer：A randomized，double-blind study[J]. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-9. doi: 10.1200/JCO.2010.29.7101.
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