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關于肺結節管理，“國際權威”和“中國特色”，你pick哪一個？
近年來，肺部CT檢測在體檢中的應用越來越普遍，越來越多接受體檢的人在CT報告中發現肺部長出了結節，這不僅使得患者高度緊張，臨床醫生也同樣備受困擾。
2021年10月8日-10日，第七屆中山肺癌論壇在上海順利召開，在此期間“醫學界腫瘤頻道“設立名醫功夫茶特別現場，特邀大會嘉賓——復旦大學附屬中山醫院胸外科王群教授就有關肺結節隨訪策略的問題進行了討論分享。
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肺結節根據病灶數量可分為孤立性（單個病灶）與多發性（2個及以上的病灶），根據病灶大小可分為微小結節（長徑≤5 mm）、小結節（長徑在5-10 mm）以及結節（長徑在10-30 mm），而根據病灶密度又可將肺結節分為實性肺結節和亞實性肺結節，后者又包含純磨玻璃結節和部分實性結節（又稱混雜結節）。當患者發現肺部存在結節后，要如何進行處理是每位腫瘤臨床工作者都要面對的一個問題。
王群教授在采訪中談到：“目前國外有很多關于肺小結節，尤其是純磨玻璃結節的診療指南，其中最經典的當屬Fleischner學會發布的肺小結節指南。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）臨床實踐指南、美國胸科醫師協會（ACCP）指南都在引用《2017肺結節Fleischner指南》當中的精華內容，從而為臨床做出指導。”
以最為國內腫瘤臨床工作者所熟知的NCCN指南為例，目前《NCCN肺癌篩查臨床實踐指南》[1]以及《NCCN肺癌篩查患者指南》[2]對于不論是高危人群經篩查后發現還是非高危人群偶然發現的純磨玻璃結節的處理建議均更偏向于隨訪，而非進一步的手術干預。
表1：2020版NCCN肺癌篩查指南對于磨玻璃結節隨訪策略推薦
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根據世界衛生組織（WHO）發布的“WHO（2021）肺腫瘤組織學分類”顯示，純磨玻璃結節所對應的原位腺癌已被剔除出惡性腫瘤范疇，歸入至腺體前驅病變范疇，歸類為腺體損害前病變[3]。這也印證了純磨玻璃結節確實是一個良性病變，是不必急于進行手術干預的。
對于部分實性結節，NCCN指南則一直沿用過去的指導意見，推薦結節實性成分≥6 mm時再進行手術干預[1]。
表2：2020版NCCN肺癌篩查指南對于部分實性結節隨訪策略推薦
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但是我國的肺癌疾病譜與美國有較大差別，國內很多醫療中心對持續存在8 mm以上純磨玻璃結節的患者便提出或進行手術干預，對于部分實性結節同樣提倡盡早干預，這與NCCN指南的指導意見是有差異的。
王群教授強調：“《CSCO非小細胞肺癌診療指南》[4]對I-IV期非小細胞肺癌的臨床指導意見與NCCN指南有高度的一致性，但其對于肺結節的處理策略并沒有明確規定，而一些國內期刊上發表的共識文件與國際主流指南的規定存在一定出入，進而形成了這種‘中國特色’。”
王群教授指出：“目前國內指南、共識內對于純磨玻璃結診療的指導意見相對‘超前’，多數肺外周6 mm以上的肺結節便提前進行干預。對于這種與國際主流指南推薦內容不相符的臨床實踐策略，需要進行相關研究為其提供證據支持。”
對于國內肺結節診療策略的爭議，王群教授談道：“在對80歲以下，發現直徑＜20 mm肺部磨玻璃結節的患者進行隨訪后發現，每年僅有不到1%的患者的病灶會出現進展或變化，表明純磨玻璃結節是一種非常穩定的病變。而與純磨玻璃結節相比，部分實性結節的患者病灶發生變化的比例略有提升，但其發生變化的幾率也很低。因此國內這種略顯“激進”的診療策略，其實尚存爭議。”
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除此之外，育齡婦女如果發現純膜玻璃結節是否會影響其備孕也是很多人關注的熱點問題。當年輕女性體檢發現了純膜玻璃結節后，無論是否需要進行臨床干預均會為其心理、生理帶來很大影響。此外，懷孕后的體內內環境改變是否會加速結節發展、變化也讓腫瘤臨床工作者心有疑慮，但目前尚缺乏相關證據支持。
為此，王群教授團隊開展了一項相關研究，研究納入了發現純磨玻璃結節的懷孕或備孕婦女，并采用鉛衣、鉛板等措施為研究對象進行防護性CT檢查，并嚴格遵照NCCN指南推薦的隨訪時間進行研究，目前已入組70余例患者，并有近20位孕婦成功生育，相信未來此研究數據結果會為填補上這一爭議問題的空白。
隨著低劑量螺旋CT（LDCT）的普及，肺磨玻璃結節檢出率也越來越高，這也帶來了“普通人群是否也需要進行CT檢測？”的問題。對此，王群教授表示：“過往相關研究表明，與傳統X光片檢測相比，CT檢測的確可以降低肺癌高危人群的死亡率，但目前并沒有證據表明普通人群也可以從CT篩查中獲益。
關于這個問題，也有相關研究或評論指出，為普通人群進行CT檢測可能會進一步提高肺結節檢出率，但同時也可能引起過度診斷、過度醫療等問題。目前，國際主流指南并不主張對40歲以下的非高危人群進行CT篩查，與此同時，純磨玻璃結節非常穩定，過度干預反而會為年輕非高危人群徒增心理負擔。
但王群教授同時表示，隨著人們生活條件的不斷提升，進行CT篩查也不能稱之為“壞事”，檢出肺結節后要如何如何面對、處理才是問題的關鍵。
根據NCCN指南的相關推薦，非高危人群首次檢出純磨玻璃結節后，可定期1年1次進行隨訪，并不需要過早采取臨床治療措施進行干預。
王群教授強調：“對于肺癌非高危人群，每1-2年進行一次CT篩查或復查，是非常安全有效的檢測策略，不必急于采取藥物、手術等治療手段進行干預！”
王群，1987年畢業于上海醫科大學（現復旦大學醫學院），主任醫師，教授，博士生導師，復旦大學附屬中山醫院胸外科學科帶頭人。
中華醫學會胸心血管外科學分會委員兼胸腔鏡學組副組長、英國皇家外科學院fellow（FRCS）、中國抗癌協會食管癌專業委員會常委、中國抗癌協會肺癌專業委員會常委、研究型醫院學會胸外科學專業委員會副主委、衛生部內鏡專業技術考評委員會胸心外科分會常委、上海市醫學會胸外科專科分會副主任委員、上海市抗癌協會胸部腫瘤專業委員會副主任委員。
作為主要參與人獲得國家科學技術進步二等獎、中華醫學科技一等獎、華夏醫學科技獎一等獎。發表論文近一百篇，其中SCI論文70余篇。
擔任ATS中文版雜志、中華胸心血管外科雜志、中華胃腸外科雜志、中國胸心血管外科臨床雜志、上海醫學雜志及Journal of Thoracic Disease等雜志編委。
中國最早開展腔鏡微創治療的胸外科醫生之一，引領了微創亞肺葉切除和肺葉切除的開展和普及。精通普胸外科各種常見疾病以及罕見病的診治，對各類胸外科常規手術及復雜手術有著豐富的臨床經驗，尤其對肺癌、食管癌等疾病有較高的造詣，提倡肺癌、食管癌的規范化治療，特別注重對肺癌、食管癌手術淋巴結清掃的徹底性。長期致力于肺部磨玻璃結節的規范化治療，開展了多項關于肺部磨玻璃結節隨訪的前瞻性多中心臨床試驗。
參考文獻：
[1]NCCN Guidelines for Patients.Lung Cancer Screening,2020 https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/lung_screening-patient.pdf
[2]Lung Cancer Screening,Version 1.2021,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/lung_screening.pdf
[3]WHO Classification of Tumours Editorial Board.WHO classification of tumours.Thoracic Tumours［M］.5th ed.Lyon:IARC Press,2021.
[4]中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.中國臨床腫瘤學會(CSCO)非小細胞肺癌診療指南(2020)
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