近年來,肺癌治療規范化、個性化、精準化日益受到重視。隨著分子靶向治療的迅猛發展,肺癌的診斷和治療已經進入了“精準醫學”時代。尤其是根據基因檢測結果去指導治療,避免不必要的藥物浪費和藥物不良反應,精準治療,提升治療效果。
目前對于非小細胞肺癌(NSCLC),尤其是對于晚期腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌,在診斷的同時進行基因檢測,通過基因檢測可以篩選出更有效的治療方案,降低藥物毒副作用,如EGFR突變陽性患者一線治療應使用表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI),療效更好,且避免過多使用化療藥物。
今年的NCCN NSCLC 臨床實踐指南(2020.V2)明確晚期/遠處轉移的NSCLC患者需進行表皮生長因子受體(EGFR)、間變淋巴瘤激酶(ALK)、活性氧以及 PD-L1 這四個基因靶點檢測,均為1類證據推薦。
在我國有超50%的NSCLC患者存在EGFR突變,遠超歐美患者。因此在近幾年,我國的EGFR檢測率迅速提升。臨床常用的 EGFR 檢測的樣本來源于組織活檢、細胞學樣本、血液標本。組織活檢是金標準,細胞學標本其次,對于組織和胸水都取不到的患者,血液樣本獲取便利,是一個很好的補充。
除了取材便利,液體活檢也有自己的優勢:可以克服腫瘤異質性,便于動態監測,從而預測轉移復發風險,研究耐藥機制等。
NCCN 指南對同一基因的檢測推薦由單次發展為多次,例如在針對EGFR TKI一線治療進展的患者進行的二次 T790M 檢測。而對驅動基因的血漿動態監測可成為未來發展的方向。
BENEFIT 研究數據顯示[9],在疾病臨床進展前,血漿檢測即可出現獲得性T790M突變, 中位時間為7.6 月,從血漿檢測T790M陽性至疾病進展的中位時間為2.0月。另外,在第 8 周 ,EGFR 突 變 清 除 者(88%)具 有 更 長 的 PFS(11 月 vs. 2.1 月 , HR=7.28, P<0.0001)。由此可見,驅動基因的動態血漿監測可早于影像學進展前發現耐藥突變,并且可以幫助對患者的預后做出判斷。
除此以外,TKI 治療中動態血漿監測還有助于明確耐藥機制。
目前指南推薦的靶向治療都是針對單個基因突變,但是即使都是 EGFR 敏感突變的患者, 由于伴發基因突變的不同。TKI 治療的療效也有區別。
2012-2014年的一回顧性隊列研究,納入了58例接受 EGFR-TKIs 治療的EGFR 突變轉移性NSCLC 患者,通過第二代測序分析,涵蓋49個癌癥相關基因,由邏輯回歸分析確定藥物反應和共存突變之間的關聯。可以看出有伴發突變的患者PFS和OS明顯縮短。這意味著,即使在一線 EGFR 敏感突變陽性這一有明確靶向用藥策略的人群中,基線的突變譜全景依然具有重要的臨床價值。
無進展生存期更短(6.20 個月 vs. 18.77 個月; HR,3.51 ; P <0.001);總生存期較短(22.70 個月 vs. 未達到; HR,4.65 ; P <.001)
因此對于驅動基因陽性的患者通過多基因檢測進一步細分治療方案,有助于預后的改善。
在 2019年的Letters上發表的一研究數據表明,83例晚期轉移性、難治性腫瘤患者,經 FoundationOne 全基因組分析后,在25個月時,高度匹配個體化聯合治療57.9%存活;另一組只有14.4%。所以多基因的靶向藥物聯合治療能顯著延長NSCLC 患者的生存期,提高患者生存質量。
小 結
1.EGFR 是我國 NSCLC 患者最常見的驅動基因,但 EGFR 檢測率仍有待進一步改善。
2.NCCN 推薦 EGFR、ALK、ROS1、PD-L1的檢測為1類證據推薦。
3.驅動基因動態血漿監測可早于影像學進展前發現耐藥突變,預測 TKI 療效,及時明確耐藥機制,調整治療。
4.靶向藥物聯合治療能顯著延長 NSCLC 患者的生存期,提高患者生存質量。
審批編號CN-68497 過期日期2021-11-12
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