作為一位腫瘤科醫生，每年我都會在門診中給數不清的癌癥初診患者出具相似的治療建議：

“很幸運，你的癌癥還只是早期（指TNM分期中的I期或II期、或局限期等等，以不同的癌癥類型決定），盡快找時間進行根治性手術吧，我們爭取實現臨床治愈。”

有時候，遇上迷信所謂“中醫”，而拒絕接受手術的患者，我還會偶爾跟他們“紅紅臉”。相信讀者們都有這樣的共識：對于非晚期，可以接受根治性手術的癌癥患者而言，手術治療是最佳的治療措施，能最大程度上避免癌癥帶給患者們的死亡。

然而，在所有癌癥中，有一類癌癥不管在發病率還是治療上都完全不同。對于這些患者來說，我甚至有時會擔心他們盲目接受治療，反而給自己帶來更大的麻煩。

在業內，這類癌癥有個特殊的稱呼：不死的癌癥。是的，我所說的這類癌癥指的就是甲狀腺癌。

過度診斷！癌癥中的另外“奇葩”，醫生擔心你篩查太過頭

提起甲狀腺癌，很容易讓人想起最近的一則新聞：就在今年2月，應該有不少讀者的朋友圈都被保險人的推廣信息刷屏了：商業重疾險改革，將I期以內甲狀腺癌踢出重疾名單，改為按輕癥賠償。

這則新聞在當時引起了不小的波瀾，不少人都在吐槽保險行業又在偷偷降低賠付標準。但對于行內人來說，我們反而更容易理解其中蘊含的深意：這應該是一種降低甲狀腺癌過度診斷及治療的積極手段，引導大家盡可能規避甲狀腺癌的過度診斷及治療。

既然是癌癥，何來過度診斷與過度治療之說？我們就來說說甲狀腺癌的診治現狀。

前一陣子，我國學者在國際頂級期刊《柳葉刀》發表了一篇關于甲狀腺癌過度診治的文章。通過發病率的回顧，作者發現2003～2011年間，中國新發甲狀腺癌保持著高達20%的年增幅，但死亡率卻沒有明顯變化。也就是說，被診斷出甲狀腺癌的人群越來越多，但死亡人數基本保持穩定。作者基于這一現象，根據數據分析認為中國的甲狀腺癌存在嚴重的過度診斷情況。

何為過度診斷？作者對此的解釋為：終生都不會引發癥狀或危及生命的癌癥診斷。

也就是說，即便我們發現了某個部位存在病灶，但這個病灶終生都不會對我們產生任何影響。這就解釋了為什么每年我國的甲狀腺癌發病率都在大幅提升，但死亡率基本保持穩定的原因：越來越多這樣不會引發任何癥狀的甲狀腺“病灶”被發現，被診斷為甲狀腺癌，卻不會造成患者的死亡。

通過數據分析，作者認為國內城市甲狀腺癌過度診斷比例約為女性83.1%、男性77.3%，鄉鎮過度診斷比例則是女性60.4%和男性59.2%。上海、杭州、嘉興等幾個地區榮登甲狀腺癌過度治療地區榜首，而廣州、武漢、北京等一線城市均超過80%。

甲狀腺癌的高過度診斷率與高發病率息息相關。近些年來，中國新發甲狀腺癌病例保持著高達20%的年增幅。而其中經濟因素導致的地域差距非常明顯：

在這次調查中，21家城市醫療機構提供的發病率（女性十萬分之19.0、男性十萬分之6.1）明顯較農村醫療機構高（女性十萬分之4.9、男性十萬分之1.4）。這與經濟發達地區的居民健康意識更高密切相關——簡單來說，越是經濟發達，越是健康意識明確的人群，越樂意接受癌癥體檢，超聲的普及變相導致了甲狀腺癌被檢出率的升高。

這項研究中，作者發現人均GDP每增加1萬元，帶動甲狀腺癌發病率增加近1倍——女性增加0.93倍，男性增加0.90倍。

不僅是在中國，過去十年間全球甲狀腺癌發病率都呈快速升高態勢，甲狀腺癌的過度診斷同樣明顯上升。今年3月，國際癌癥研究機構（IARC）統計研究的25國數據報告中提出，全球甲狀腺乳頭狀癌發病率迅速攀升的最主要原因就是由于過度診斷所致。

高過度診斷率，帶來了高過度治療率，以及伴生的后遺癥深淵

過度診斷，也就代表著過度治療問題的出現。

對于癌癥治療而言，最佳的治療方式莫過于手術治療。但由于甲狀腺的解剖位置和生理特性，甲狀腺癌手術并不是一刀切掉的問題。任何手術都可能存在副作用和后遺癥，甲狀腺手術同樣如此。它可能存在的并發癥包括繼發性甲狀腺功能減低、聲音嘶啞、嗆咳、抽搐、低鈣等，嚴重的出血或神經損傷甚至可能導致窒息。此外，接受甲狀腺手術的患者，人人都將要面臨的問題是：終生服用甲狀腺激素。無論是生理上，還是心理上，甚至是經濟負擔上，都是不小的一個負擔。

縱然手術后遺癥只是較小概率的事件，但由此伴生的社會問題，則成為了癌癥康復者們面臨的共性困擾：社會的有色眼鏡對待。

癌癥患者的社會歧視現象在不少媒體中都有報道過，它們集中體現在生活中的方方面面：一個“癌癥康復者”的頭銜，就足以讓不少用人單位在招聘時連簡歷都不看就將面試者拒之門外；而在感情生活中，“癌癥康復者”的名頭也成了考驗一段感情是否牢固的試金石，不少悲劇由此發生。就如同一位甲狀腺癌康復者在自述中提到的：

“我們在經歷短短不到一周的治療后，就又像個正常人一樣回歸了生活，可只有自己知道，這種回歸，是破碎的，是不完全的，尤其是對于和我一樣未婚未育的女性而言。病友群里偶爾也會傳來喜報，她們遇到了值得托付一生的人。可更多的人，她們是青年教師，是大學生，甚至就是外科醫生，她們和我一樣，面對喜歡的人，不敢坦誠，更不敢不坦誠。”

甲狀腺癌應該怎樣對待？醫學中有一個“萬金油”絕招——隨訪觀察

既然甲狀腺癌的過度診斷與治療已經成為了一個我們正在面臨的共性問題，我們應該怎樣面對這對甲狀腺超聲篩查與甲狀腺癌治療的矛盾呢？

首先，不可因噎廢食。甲狀腺超聲的篩查仍是必須要做的防癌篩查之一。只有面對病情，我們才可正確的處理病情。有了篩查，就會有甲狀腺癌的確診，針對一紙甲狀腺癌的診斷書，我們應該怎樣做呢？

針對這個問題，2016年中國抗癌協會發布的《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》或可能成為甲狀腺結節的“診療寶典”。對于存在這些高危因素的甲狀腺微小乳頭狀癌，均可以考慮進行手術治療（即手術適應癥）：

• 青少年或童年時期頸部放射暴露史；
• 甲狀腺癌家族史；
• 已確定或高度懷疑淋巴結轉移甚至遠端轉移
• 病灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神經、氣管、食管等）
• 病理學高危亞型（高細胞亞型、柱狀細胞亞型、彌漫硬化型、實體/島狀型、嗜酸細胞亞型）
• 穿刺標本檢測BRAF基因突變陽性；
• 癌灶短期內進行性增大（6個月增大超過3mm）

而這些情況，則在綜合病理評估的基礎上，可以密切觀察，根據病情進展情況再考慮后續治療：

• 非病理學高危亞型；
• 腫瘤直徑≤5mm。
• 腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯。
• 無淋巴結或遠處轉移證據。
• 無甲狀腺癌家族史。
• 無青少年或童年時期頸部放射暴露史。
• 患者心理壓力不大、積極配合。

初始觀察周期可設為3-6個月，后根據病情進行調整，如病情穩定可適當延長。

有了這份甲狀腺癌的“攻略寶典”，相信患者們在面對甲狀腺癌的來臨時更能擁有多的幾份從容。與甲狀腺癌的不期而遇，我們更期待它是一次稍有些過頭的提醒，提醒我們更加積極地健身、規律飲食、控制情緒，更加愛這個世界。

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