家屬稱晚癌患者因嗎啡治療死亡索賠24萬，被告醫院強大專業團隊上陣，法官霸氣判決

導讀

相比較被告醫院強大的專業團隊，鑒定人員出庭質證的能力比被告醫院差了很多。

來源：醫脈通

作者：奔走的急診老劉

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

脈友們在看了醫方各種被虐的案件后，給老劉留言希望分享一些醫方勝訴的案件。本周案件絕對算是絕對的勝訴，醫方為此確實很努力……

案件回顧

患者老年女性，于2015年2月無明顯誘因出現腹部疼痛不適，疼痛呈間斷性，饑餓時明顯，癥狀逐漸加重。于當地醫院行胃鏡檢查：胃體后壁近胃角處巨大不規則潰瘍約2cm以上，病理：胃印戒細胞癌。

2015年3月，患者在某三甲醫院（以下簡稱醫方）普外科行腹腔鏡探查，胃癌根治術（全胃切除空腸代胃術）。診斷為胃潰瘍型低分化腺癌，伴淋巴轉移。

術后，患者出現不全腸梗阻，對癥治療。

患者在2015年4月初出現胸悶、喘憋，查胸片提示肺部感染及胸腔積液，予抗感染治療效果不佳。

為進一步診治，患者于2015年5月4日再次至醫方進行住院治療。

入院后查PET-CT結果：胃癌術后，手術吻合口區（肝門區）邊界不清的條狀代謝增高灶（2個），考慮惡性病變復發或轉移；直腸-子宮陷凹腹膜毛糙及少量積液影，代謝輕度增高，考慮種植轉移；隔上、隔下多組淋巴結轉移；雙肺間質性炎癥。

肺功能：重度混合型通氣功能障礙；彌散功能下降。予抗炎、平喘、化痰、中藥扶正等姑息對癥治療。2015年5月9日患者口服化療藥物，有惡心、嘔吐癥狀，停止口服化療。患者咳嗽氣喘明顯，考慮肺部間質性改變引起，予霧化吸入及激素平喘治療。

患者腫瘤晚期，全身多發轉移，合并肺部間質性肺炎，預后極差，向家屬交待病情，家屬表示理解。

2015年5月12日，醫方為明確胸水性質，緩解癥狀，向患者及家屬交代穿刺的必要性及危險性，家屬表示理解，并同意此操作。患者在局麻下行胸穿，穿刺過程順利。

當日下午，患者發現左上肢青紫，行超聲檢查：左上肢深靜脈內未見明顯血流通過，考慮血栓形成不除外。雙上肢動脈流速明顯減低。心臟超聲：左室射血分數33%，左室節段性室壁運動異常。

心電圖：T波異常改變（V1～V3呈rS型）；腦鈉肽N端前體蛋白（10000pg/ml）。血管外科會診：建議低分子肝素鈣0.4ml皮下注射Q12h。心內科會診：考慮急性冠脈綜合征，心功能III級。建議阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、阿托伐他汀口服，西地蘭0.2mg入壺，呋塞米20mg入壺，硝酸甘油泵入。患者胸悶、氣短癥狀稍減輕。

2015年5月13日，患者一般狀況差，仍有胸悶、喘憋癥狀，左上肢青紫癥狀明顯好轉。9時40分心率增至200次/分，心電圖示快速房顫，予西地蘭0.2mg靜推，嗎啡10mg入壺，鹽酸胺碘酮備用。11時左右心律轉為竇性，血壓平穩，心率約100次/分，繼續密切觀察病情變化。

2015年5月14日3時及17時，予嗎啡10mg皮下注射。患者日間喘憋明顯，伴煩躁不安，考慮心功能衰竭、呼吸衰竭，予以西地蘭0.2mg，呋塞米20mg入壺及消心痛5mg含服，癥狀無緩解，于22時35分出現意識喪失，心率下降、呼吸減慢，經搶救無效死亡。

患者家屬質疑醫院在患者住院期間，多次超劑量注射鹽酸嗎啡注射液，導致患者出現嚴重呼吸困難，最終因呼吸衰竭搶救無效死亡。后將醫方訴至法院，要求賠償各項損失24萬余元。

法院委托鑒定機構對此案進行鑒定，《鑒定意見書》指出：

1.死因推斷：患者經救治無效死亡后，因未作尸檢不能確定確切死因，綜合考慮，患者死于循環、呼吸功能衰竭。胃癌患者的預后與胃癌的病理分期、組織類型等有關。低分化胃癌惡性度高，預后較差。

2.嗎啡具有強烈的麻醉、鎮痛作用，適用于各種晚期癌變患者，但嗎啡能抑制大腦呼吸中樞的活動，使呼吸減慢，甚至導致呼吸中樞麻痹、呼吸停止而死亡。急性左心衰竭晚期并出現呼吸衰竭者屬于忌用范疇。

3.患者因胃潰瘍型低分化腺癌，行胃癌根治術后近兩個月，出現胸悶喘憋一月余入住醫方。根據實驗室檢查和超聲心動診斷“急性冠脈綜合征，心功能III級”。給予一級護理，記出入量，心電監護，抗血小板、抗凝、調脂、強心、利尿劑、激素、化療藥物等藥物治療，因服用化療藥物出現惡心、嘔吐而停止化療。以上診治過程醫方無過錯。

4.2015年5月14日凌晨，患者病情加重，明顯缺氧，同時，沒有給予呼吸機輔助呼吸的情況下，醫方應用嗎啡，可能對患者的病情發展產生不利影響，醫方存過錯。

結論：患者所患疾病的性質、進展程度是導致損害后果的根本原因，醫方用藥的過錯對患者的損害后果作用輕微。

在收到該鑒定意見書后，醫方對鑒定結論不服，申請進行書面質詢。

該鑒定機構答復稱：患者2015年5月13日及2015年5月14日的主要癥狀是由心律失常及呼吸困難所致，無明顯應用嗎啡的用藥指證。在醫方連續應用嗎啡當日，根據病歷記載和護理記錄，期間血氧飽和度曾為70%，甲床紫紺明顯，當時沒有輔助呼吸機支持，不適合使用嗎啡。根據藥物說明，嗎啡具有強烈的麻醉、鎮痛作用，適用于各種晚期癌變患者，但嗎啡能抑制大腦呼吸中樞的活動，使呼吸減慢導致呼吸中樞麻痹、呼吸停止至死亡。醫方存在用藥不慎重，不能排除對病情進展產生不利的影響，如嗎啡屬于禁忌用藥，則醫方需承擔責任程度要遠大于輕微責任。綜上所述，醫方的診療行為不能排除對患者病程進展的不利影響，綜合患者所患疾病的性質，認為其影響較輕微。

醫方隨后申請鑒定人出庭接受質詢。

質詢中鑒定人稱：患者并沒有明顯使用嗎啡的適應癥，嗎啡的主要作用是止痛，而不是調節呼吸抑制，且嗎啡的副作用就是對呼吸進行抑制；對于嚴重血氧、紫紺的病人如果使用嗎啡，最好應用呼吸機支持，本例患者應采取氧療輔助呼吸；由于患者年齡較大，代謝較慢，故不能排除其死亡與使用嗎啡有關；嗎啡的使用說明書中明確記載禁忌之一為呼吸抑制，患者已出現紫紺，而紫紺本身是由于呼吸導致的缺氧，醫方未嚴格按照藥物說明使用藥物。

由于鑒定人在質詢過程中未能明確說明沒有輔助呼吸機支持不適合使用嗎啡的依據、患者是否存在使用嗎啡的適應癥、患者出現的甲床紫紺是否屬于嗎啡藥品說明書中列舉的禁忌之一等。由于上述問題是本案關鍵點，經過司法鑒定、書面質詢、出庭質詢，該鑒定機構均未能就上述問題作出具有說服力的分析、判斷，且未提供文獻就其提出的某些主張進行解釋說明。為了維護當事人的合法權益，查清案件事實，法院組織除本案被告之外的北京市多家三級甲等醫院藥劑科專家、腫瘤科專家、北京市司法鑒定機構法醫組成專家小組，專門就本案進行專家論證。

最終，法院針對鑒定機構認定的過錯，做出以下結論：

1.患者具有使用嗎啡的指征。患者系癌癥晚期，已出現呼吸困難、煩躁不安等癥狀，其主訴憋、喘的情況系其心功能衰竭，而嗎啡不僅有鎮痛作用，同時還有鎮靜作用，對心衰病人使用嗎啡可減少其心臟負荷。

2.在使用嗎啡時無需輔助呼吸機支持。呼吸機的使用有相關操作指南，臨床上嗎啡的使用與輔助呼吸機支持并無關聯性，且呼吸機的使用是一個過程，而患者病情發展迅速，醫方當務之急應先使用嗎啡讓患者癥狀緩解。

3.呼吸機的使用也同樣可能造成感染，綜合考慮患者的身體情況亦不宜使用呼吸機。

4.患者不存在使用嗎啡的禁忌。患者出現的“甲床紫紺”并非嗎啡藥品說明書中提到的“呼吸抑制已顯示紫紺”，患者屬于心功能衰竭導致甲床紫紺。

5.從嗎啡的用法與用量來看，嗎啡的使用為每4-6小時一次，每次用量5-15mg。原則上應從小劑量開始使用，在第一次使用后，要嚴格監測患者是否出現呼吸減慢等，如無不良反應，則考慮之后使用同等劑量。一般情況下嗎啡入壺，人體在10-15分鐘時即達到吸收高峰，皮下注射的情況下，人體在1小時達到吸收高峰，一般在4-6小時候即已代謝一半。本案中，患者幾次嗎啡的用量以及間隔時長均符合要求，且其在第一次用藥后并無不良反應，而隨后的兩次用藥均為皮下注射，且患者亦未出現不良反應。患者出現意識喪失，心率下降、呼吸減慢直至死亡，已經是距離其最后一次使用嗎啡5個多小時之后出現的情況，該情況與嗎啡的使用并無因果關系。醫方在對患者使用嗎啡的過程中方法、用量亦無不妥。醫方抗辯稱該鑒定意見缺乏依據理由充分，本院予以采信；由于鑒定中心作出的法醫臨床學鑒定意見書缺乏相關依據，故法院對該鑒定意見不予采信。

最終，法院駁回了患方所有訴訟請求，案件受理費4898元，減半收取計2449元，由患方負擔。

嗎啡抑制呼吸需不需要考慮？

曾經分享過一個特別類似的案例，同樣是晚期癌癥患者，同樣是應用嗎啡，類似的鑒定結果，法院判決醫方賠償。但雖然這個案件最終是勝訴了，但是從審判文書字里行間反映出來的診療過程看，醫方的搶救治療可圈可點。

考慮心衰、呼衰，不應該使用呼吸機輔助呼吸嗎？特別是考慮心源性哮喘時，無創呼吸機不是應該早期應用嗎？無論是呼吸衰竭引發的紫紺，還是心衰引發的紫紺，不都有低氧血癥嗎？急性冠脈綜合征+左室節段性室壁運動異常反復使用西地蘭合適嗎？消心痛含服治療急性左心衰？雖然本案討論的是嗎啡，但這個心衰+呼衰的搶救過程，前提是家屬沒放棄的情況下，輕微責任還是有一定道理的。

在晚期癌癥鎮痛、急性心衰肺水腫、急性心肌梗死等疾病情況下使用嗎啡，確實是有適應證的。但是，同時要考慮嗎啡的不良反應。說明書中明確指出，嗎啡禁忌用于呼吸抑制已顯示紫紺、顱內壓增高和顱腦損傷、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調、甲狀腺功能減退、皮質功能不全、前列腺肥大、排尿困難及嚴重肝功能不全、休克尚未糾正控制前、 炎性腸梗等病人。因此，在臨床實踐中應避免禁忌證用藥。

在臨床實踐中，容易引起糾紛的情況包括低血壓情況下使用嗎啡繼而休克，呼吸困難情況下使用嗎啡繼而呼吸衰竭。雖然在心源性休克情況下，嗎啡可能會由于改善心功能而有利于休克的搶救，但是一旦患者死亡，仍舊不能排除是由于嗎啡導致低血壓而加重休克。呼吸困難時，多數情況下患者存在呼吸肌疲勞、低氧血癥，這時候沒有呼吸輔助的情況下，應用嗎啡是相當危險的。不同人群對于嗎啡的耐受程度不盡相同，導致的呼吸抑制程度也不好估計。特別是身體瘦弱、呼吸功能已受累、臟器功能差、高齡的患者，較小劑量可能就會出現嚴重抑制呼吸的作用。

正常情況下，鑒定專家在鑒定的時候會全面衡量患者的病情，對于用藥會權衡利弊，最終認定用藥對于疾病的不利影響，而并非嚴格拿著適應證和禁忌證單純地去劃范圍。當然，在用藥過程中的密切觀察，藥物應用后的療效評價，應用劑量和療程，不良反應的早期診斷及處理都是可能會被評估過錯的要點。而規避此風險的關鍵就是嚴守診療常規，盯緊藥品說明書，紅線不可逾越。

法官推翻鑒定意見書是否合理？

一位法律人在一篇期刊論文中指出，在有關司法鑒定經質證法院不予采信后，原告未再另行申請司法鑒定，原告應承擔舉證不能的不利后果。

一審法院直接認定作出被告醫院不存在醫療過錯，而這個不存在醫療過錯，是需要被告醫院來舉證的，醫院沒有完成舉證責任，應承擔舉證不能的責任。直接由法院宣判則缺乏證據支持，由此，法院對原告要求被告醫院承擔相應賠償責任的主張不予支持，實屬不當。法院之所以沒有采信鑒定意見，并非該鑒定意見有錯誤，而僅僅是缺乏相關依據。相比較被告醫院強大的專業團隊，鑒定人員出庭質證的能力比被告醫院差了很多。

文章中將此類用藥認定為超說明書用藥，指出嗎啡的禁忌證為通氣不足、呼吸抑制。文章還指出，心源性哮喘是說明書中注明的嗎啡適應癥之一。一般認為嗎啡應用的越早就越安全，如患者已經由呼吸困難發展到呼吸衰竭，應用嗎啡引起呼吸抑制的風險明顯增加，其治療禁忌癥為肺源性心臟病代償失調。值得注意的是嗎啡在治療急性左心衰竭時，劑量與癌癥止痛是完全不同的，使用方法也是完全不同的。

最終，文章的結尾有這樣一句話，再遇到同類的案例，法院始終不會判決“超說明書用藥”不必承擔侵權責任的。

醫學界與法學界存在分歧，都有自己的邏輯推理規則，往往對同一個問題產生截然不同的看法和結論，尤其是在醫療損害責任糾紛訴訟中，醫學界對法學規則的不理解而常常感到茫然。而作為醫生，只能積極應對，跟隨法的指引……

參考文獻

[1]董皓.以嗎啡案為例分析超說明書用藥的侵權責任[J].法制與社會,2021(20):31-32+36.

顧問律師

向海曼，北京權知律師事務所（原北京仁創律師事務所）律師，長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。

本期案例來自于北京法院審判信息網。

責編 小脈

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