從2014年第一款PD-1抑制劑的全球正式上市，到如今越來越多不同的PD-1或PD-L1抑制劑在癌癥治療中百花齊放，免疫治療已經成為了我們在癌癥治療中不可或缺的基石。

對于PD-1抑制劑的療效，相信各位讀者并不陌生。PD-1抑制劑的治療橫跨了數十個癌種，它實現了我們從不敢想的治療獲益，甚至有晚期癌癥患者實現了五年生存的“臨床治愈”奇跡。

但今天我們重點要說的是藥物副作用問題，這是一個始終頗為神秘的領域。一直以來，我們對PD-1及其他免疫檢查點抑制劑副作用的印象都是：副作用不大，但可能五花八門。

但真正來到臨床治療中，這些副作用一不小心都可能成為要命的陷阱。

到底我們要怎樣面對PD-1抑制劑的副作用？前不久，一部權威指南發布了:《中國臨床腫瘤學會（CSCO）免疫檢查點抑制劑相關毒性管理指南2021》成為了我們應對免疫治療副作用的“圣經”。

接下來我們將用3-4期的篇幅，來為各位病友好好講講免疫治療副作用應該怎樣應對，才能做好接受免疫治療的萬全準備。

今天，我們首先要聊的是到底哪些人群可以使用免疫檢查點抑制劑（PD-1）抑制劑，這可能會顛覆一些既往以來對PD-1的認知：

患者存在自身免疫性疾病，能否使用PD-1?

答案是可以使用，但必須謹慎使用。自身免疫性疾病是指機體對自身抗原發生免疫反應而導致自身組織損害所引起的疾病，例如風濕、胰島素依賴型糖尿病、重癥肌無力等一些列疾病都屬于其范圍。

對于這類癌癥患者，使用PD-1抑制劑必須謹慎。原因是這部分患者在接受PD-1治療后可能出現原發病癥的惡化，或出現新的免疫性疾病。同時，與PD-1及PD-L1抑制劑相比，CTLA-4抑制劑導致患者自身免疫疾病的風險更高。因此這類患者在使用免疫治療前一定要謹慎，選擇適合的免疫治療藥物，在必須的情況下使用激素控制PD-1抑制劑的副作用或自身免疫性疾病的進展。

存在病毒性肝炎的患者，使用PD-1抑制劑并不會影響療效

乙肝是導致肝癌最常見的因素，也是中國人群最容易感染的病毒性肝炎疾病。根據臨床數據及研究，病毒性肝炎患者可以安全使用免疫治療，并且療效與未感染的患者相當。

在臨床試驗CheckMate-040中，乙肝或丙肝陽性的肝癌患者接受PD-1抑制劑O藥的治療，肝臟毒性發生率為36%，中位發生時間為6周，70%的患者經處理后肝臟毒性緩解，中重度肝臟毒性發生率為14.5%，88%的患者經處理后肝臟毒性緩解。

經過造血干細胞或器官移植的患者是免疫治療絕對禁區？并非如此，某些情況下，這類患者也可以接受免疫治療

在所有癌癥患者中，情況最特殊的莫過于接受過肝移植的肝癌患者了。PD-1抑制劑是肝癌患者最有效的治療藥物之一，但過去我們一直認為器官移植是PD-1抑制劑的絕對禁忌癥。但在本次更新的指南中，存在器官移植的患者也存在進行PD-1抑制劑治療的可能性了！

之前沒有出現過移植物抗宿主疾病，并且發生移植物排斥時有可行替代治療方案的器官移植患者是可以謹慎考慮使用免疫治療（PD-1抑制劑）的；但對于這部分患者來說，使用免疫治療仍有一定風險，可能加劇移植物抗宿主疾病或產生器官衰竭，因此治療前需要與移植醫生認真討論。需要高劑量免疫抑制劑控制排異反應的患者不可使用PD-1抑制劑。

孕婦可以使用免疫治療嗎？

答案是不能。因為胎盤同樣處于PD-1抑制劑的打擊范圍內，如果孕婦貿然使用PD-1抑制劑，有可能會打破免疫耐受，導致流產、死胎和新生兒死亡風險增加。

驅動基因突變也會導致副作用升高

存在驅動基因突變的非小細胞肺癌患者，接受免疫治療后可能會產生更高的中高級副作用，最為常見的肺部毒性與肝臟毒性；同時，使用EGFR、ALK等靶向藥物聯合PD-1抑制劑的情況下，免疫治療副作用的風險也會大幅升高。

年齡是影響免疫治療療效及副作用的因素嗎？

影響不大。在國外大部分關于免疫治療的臨床實驗中，對于年齡都沒有明確要求。在2018年ASCO年會中報道的一項回顧性研究顯示，無論是小于70歲的患者，還是大于70歲的患者，免疫治療產生的毒性相當（41% VS 44%）。

但副作用相當，在療效上卻有一定差異。最近一項回顧性研究對比了不同年齡階段的非小細胞肺癌患者接受PD-1抑制劑治療的療效，發現大于80歲的患者無論是無進展生存期還是總生存期，療效都低于其他組別。

免疫治療過程中，可以注射疫苗嗎？

答案是允許使用滅活或滅活制劑疫苗，但不建議接種活疫苗。大家放心，最近接種的新冠疫苗就屬于滅活疫苗。在一項回顧性研究中，127位非小細胞肺癌患者在接受O藥治療期間接受了流感疫苗的注射，不良反應的發生率與未接種疫苗的患者基本一致。

以上就是免疫治療中一些禁忌和需要注意的重要內容，在下一期，我們將給大家具體聊聊免疫治療到底會帶來一些什么類型的副作用。

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