2021CSCO分化型甲狀腺癌診療指南系列解讀——高再榮教授解析131I治療篇

專家簡介

高再榮 教授

• 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 主任醫師、二級教授、博士生導師

• 湖北省醫學會核醫學分會 主任委員

• 中華醫學會核醫學分會常委、治療學組組長

• 中國醫師協會核醫學醫師分會總干事、治療工作組組長

• CSCO甲狀腺癌專家委員會 副主任委員

• 中國核學會近距離治療與智慧放療分會副理事長

¹³¹I治療已成為DTC治療的重要支柱，是手術的必要和有益補充。臨床醫師應綜合各項檢測與評估結果，明確治療目的，合理制定¹³¹I治療劑量，避免過度治療或治療不足。《指南》從¹³¹I治療適應證與禁忌證、劑量決策、¹³¹I治療前準備與不良反應處理四個方面多維度闡述DTC的¹³¹I治療。

表1 DTC ¹³¹I治療推薦¹

由于大部分研究認為復發風險低危的患者接受¹³¹I治療后并不會降低腫瘤復發及死亡風險，《指南》在原則上不推薦低危患者進行¹³¹I治療。若在低危患者隨訪過程中，臨床醫師發現疾病存在的證據、治療前刺激性甲狀腺球蛋白（ps-Tg）可疑升高，可考慮行¹³¹I治療^1,2。

此外，¹³¹I治療是改善復發風險高危患者預后的重要方式，《指南》推薦對肉眼可見甲狀腺外浸潤、癌灶未完全切除或高危復發風險DTC患者行¹³¹I輔助治療。但對于復發風險中危患者，¹³¹I輔助治療尚存在爭議。

對于兒童及青少年這一特殊患者群體，當其腫瘤較大明顯侵犯（分期為T3/T4），或伴有廣泛頸部淋巴結轉移（N1a/N1b），臨床醫師可考慮常規行¹³¹I輔助治療，減少疾病復發和轉移風險。總體而言，臨床醫師應充分了解患者治療意愿，綜合評估患者年齡、腫瘤大小以及淋巴結轉移數目等因素，權衡不良反應與臨床收益，進行¹³¹I治療決策¹。

經驗性¹³¹I治療不是患者首次治療的方法。當¹³¹I治療后血清Tg陽性、¹³¹I全身顯像（¹³¹I-WBS）陰性、其他影像學檢查陰性，提示患者體內可能存在彌散性微小DTC病灶，臨床醫師可考慮進行經驗性¹³¹I治療¹。

表2 DTC ¹³¹I治療劑量推薦

¹³¹I劑量制定方法大致可分為經驗性固定劑量法、器官最大耐受劑量法以及基于病灶吸收劑量的計算劑量法。其中，經驗性固定劑量法在臨床中應用最為廣泛，但由于其未將¹³¹I 代謝動力學、碘攝取個體化差異等因素考慮在內，致使部分患者出現治療過量或治療不足^1,2。臨床醫師應多維度考量臨床病理學特征、死亡及復發風險以及實時動態評估結果等因素，綜合評估¹³¹I治療劑量。

目前，《指南》推薦¹³¹I清甲治療的劑量為1.11~3.70GBq。¹³¹I治療劑量不能簡單依賴術后初始復發風險，當患者殘留的甲狀腺組織較多、Tg水平較高或伴有其他危險因素時，臨醫師應酌情增加清甲劑量，以確保¹³¹I清甲療效¹。

在¹³¹I輔助治療過程中，由于¹³¹I輔助治療的對象是DTC細胞，而DTC細胞的攝碘能力一般低于正常甲狀腺組織，因此臨床醫師應給予患者更高劑量的¹³¹I才能達到相同的吸收劑量²。目前，指南推薦¹³¹I輔助治療的劑量為3.7~5.55GBq¹。

表3 DTC ¹³¹I治療前準備推薦

由于DTC細胞仍保留依賴促甲狀腺激素（TSH）的生長方式，因此升高TSH有助于殘余甲狀腺濾泡上皮細胞或DTC細胞碘代謝相關蛋白對¹³¹I的攝取與有機化。注射外源性重組人TSH（rhTSH）是升高TSH的主要方式之一，但目前美國食品藥品監督管理局（FDA）與歐洲藥監局僅批準rhTSH用于¹³¹I清甲及輔助治療，尚未批準用于清灶治療。《指南》推薦僅在特殊情況下將rhTSH應用于清灶治療¹。

雖然¹³¹I治療的不良反應發生率較低，不良反應程度可控，但臨床醫師應在確保¹³¹I治療療效的同時注重預防及處理相關不良反應。此外，由于¹³¹I治療是否增加第二原發腫瘤（SPM）的發生尚存爭議，臨床醫師在制定治療策略時應平衡¹³¹I治療的可能獲益與SPM發生的潛在風險¹。

表4 ¹³¹I治療常見不良反應及處理方案^1,2

參考資料

1、中國臨床腫瘤學會指南工作委員會. 中國臨床腫瘤學會（CSCO）分化型甲狀腺癌診療指南（2021）［M］.人民衛生出版社

2、131I治療分化型甲狀腺癌指南(2021版)[J].中華核醫學與分子影像雜志,2021,41(04):218-241.