近日,ESMO更新了膀胱癌診斷、治療和隨訪臨床實踐指南。醫脈通將診斷和治療部分更新要點進行了整理,供大家參考!
尿路上皮癌 (UC),也稱為膀胱癌,是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一。在歐洲,南歐和北歐地區的發病率最高。影響膀胱癌發生最重要風險因素是吸煙,其次為暴露于芳香胺和電離輻射。
-無痛性血尿是膀胱癌最常見的癥狀癌癥,任何情況下都應進一步檢查[IV, A]。
-膀胱癌的診斷基于膀胱鏡檢查、冷杯膀胱活檢或經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)后的組織活檢。除非預計是Ta期低級別膀胱癌[IV, A]。
-對于高級別(HG)膀胱癌,建議行上尿路成像(尿路CT/MRI)以同步篩查上尿路上皮癌(UTUC)[IV, B]。
-除了分期和分級外,變異組織學、淋巴血管侵犯和逼尿肌是否存在及比例也應出具報告。
-尿液細胞學可助力高級別尿路上皮癌的診斷,但不能作為組織學診斷的主要方法 [IV, B]。
-并不是所有腫瘤都需要進行分子診斷,例如癌癥基因組圖譜 (TCGA)分析和PD-L1狀態評估 [IV, C]。
-非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)患者根據腫瘤特征可分為三個風險級別(低風險、中風險和高風險),風險等級是治療和隨訪建議的基礎[IV,B]。
-對于浸潤性疾病(≥T1)患者,應進行區域和遠處分期并進一步進行影像學檢查,例如胸部/腹部/骨盆增強 CT 或腹部/骨盆 MRI 結合胸部 CT [IV,B]。FDG-PET-CT 可能有助于檢測淋巴結和遠處轉移 [IV, C],但尚未達成明確共識。
-基于風險分層,NMIBC 的最佳治療方案為膀胱可見病變完全去除,序貫膀胱灌注治療或早期根治性全膀胱切除術(RC)[I, A]。(圖2)
-對于低危NMIBC和經治腫瘤1年以上診斷為微乳頭狀復發患者,推薦單次、即刻、膀胱灌注化療,推薦絲裂霉素 C [I,A],并持續進行膀胱鏡監測。
-對于中低危NMIBC患者,應加強膀胱內治療療程以減少復發風險[I,A]。建議進行12 個月卡介苗(BCG)灌注治療(隔周進行6次BCG誘導灌注治療,序貫誘導周期開始后的 3、6和12 個月分別進行3次BCG灌注維持治療)[I,A]。膀胱灌注化療至多進行1年。
-對于高危NMIBC患者,推薦全劑量BCG灌注治療1~3年(至少1年)[I,A]。
-根據風險分層應給予NMIBC患者 TURBT,中高危患者應給予膀胱灌注化療或BCG灌注治療[I,A]。
-極高危患者應給予根治性全膀胱切除術。因高危進展風險,原位癌(CIS)或高級別T1期對BCG無應答患者應給予根治性全膀胱切除術 [III, B]。
-對BCG無應答且不符合手術條件或拒絕手術的患者,應考慮給予帕博利珠單抗或nadofaragene firadenovec。但在給出更有力的建議之前,需要更可靠的數據支持以上療法和其他保留膀胱療法用于BCG 無反應性疾病[III, C],應進行MDT討論這類患者的治療方案 [IV, C]。
-由腫瘤內科醫生、放射腫瘤科醫生和泌尿科醫生組成的腫瘤委員會進行MDT討論推薦用于膀胱癌的最佳治療 [IV, B]。
-T2-T4a, N0 M0 MIBC的標準治療方案是根治性全膀胱切除術+標準盆腔淋巴結清掃術(PLND)[I,B]。
-放射學檢查顯示可疑淋巴結陽性(cN1)患者考慮手術治療,但術前應考慮含鉑類化療[IV,B]。
-器官保留放療作為MIBC多模式治療的一部分,對于尋求根治性全膀胱切除術替代方案或不適合接受手術治療的患者來說是合理的治療選擇[II,B]。
-器官保留治療應采用TURBT+放療+化療三聯組合療法[II, B]。
-姑息性放療可用于有癥狀患者(出血、疼痛)[III, C]。
-輔助放療(±放射增敏化療)不是MIBC患者的標準治療[III, C]。
-MIBC 應給予 3~4個周期的含順鉑新輔助化療[I,A]。化療后根治性全膀胱切除術前應進行影像學檢查(Cross-sectional imaging) [IV, B]。
-未接受新輔助治療的患者使用含順鉑輔助化療的研究證據弱[II, B]。優先推薦患者選擇新輔助化療。
-尿路上皮癌行輔助免疫治療的研究結果不一致 [I, A]。免疫治療需取得OS獲益才有可能成為標準治療 [I, D]。
-含順鉑化療[I, A]后不進展患者序貫阿維魯單抗維持治療是標準治療方案[I, A; MCBS 4]。
-吉西他濱+卡鉑[II, B]治療后不進展患者序貫阿維魯單抗維持治療是標準治療方案[I, A]。
-阿替利珠單抗、帕博利珠單抗是不適合含順鉑聯合方案PD-L1陽性患者的可選方案。證據級別弱于化療序貫阿維魯單抗維持治療。免疫單藥方案需要慎重考慮[III, B]。
-含鉑治療方案進展后,使用帕博利珠單抗具最有力證據[I, A; MCBS 4]。其他免疫檢查點抑制劑例如阿替利珠單抗的證據級別較低[II, B-III, C]。
-厄達替尼是FGFR突變患者免疫治療方案的可替代方案。證據級別低于帕博利珠單抗[III,B]。
-當無其他選擇時,化療(長春氟寧[II,C]、紫杉烷類[III,C])可考慮用于代替最佳支持治療。
-目前缺乏免疫治療難治性疾病的研究數據。應給予EV[III, B; MCBS 4]或含鉑化療[IV, B]。
-推薦EV作為標準治療[I, A; MCBS 4]。
-厄達替尼是FGFR突變患者的治療選擇,證據級別較低[[III, B]。
-所有其他方案治療后復發患者考慮再接受化療,可考慮使用紫杉烷類單藥或長春氟寧[IV, C]。
-低危UTUC 應保留腎臟,高危 UTUC 應行根治性腎輸尿管切除術和膀胱袖口狀切除術(bladder cuff excision)。
-基于POUT研究,推薦UTUC術后進行含順鉑輔助治療。
參考文獻:
Powles T, Bellmunt J, Comperat E, De Santis M, Huddart R, Loriot Y, Necchi A, Valderrama BP, Ravaud A, Shariat SF, Szabados B, van der Heijden MS, Gillessen S, on behalf of the ESMO Guidelines Committee, BLADDER CANCER: ESMO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSIS, TREATMENT AND FOLLOW-UP? , Annals of Oncology (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.11.012.
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