肝癌和“蟲癌”治療能否殊途同歸

復雜晚期肝泡型包蟲病病灶體積巨大，嚴重侵犯肝臟血管、膽管和周圍器官等重要結構，顯著增加術中大出血風險，或出現阻斷時間過長引起難以逆轉的肝臟缺血損害。

2009年，現任清華大學臨床醫學院院長、國際著名肝膽外科和肝臟移植專家、中國工程院院士董家鴻教授團隊完成了世界上首例體外肝切除加自體余肝移植手術，并且發現這一手術術式是解決“蟲癌”的最佳治療方案。

據國家衛健委包蟲病醫療救治專家組副組長、四川大學華西醫院肝臟外科、肝移植中心副主任王文濤教授介紹，“離體肝切除聯合自體肝移植術”涉及到諸如血流動學穩態維持、體外肝臟劈離、個體化復雜管道重建等多項尖端外科技術，是肝膽外科難度最大的手術，在世界范圍內也僅有極少數醫學中心及團隊有能力開展這樣的“巔峰肝臟外科技術”。

我國四川、新疆、青海、西藏、寧夏、甘肅、內蒙古等七省區的牧區或半農半牧是包蟲病流行重災區，而四川甘孜藏族自治州（以下簡稱，甘孜州）是包蟲病發病最為嚴重的地區之一。作為國家部署在西部地區的最大的醫學中心，四川大學華西醫院自2014年起打響甘孜州包蟲病防疫攻堅戰。王文濤教授在近日的一次采訪中透露，華西醫院目前累計完成“離體肝切除聯合自體肝移植術”120例，手術成功率100%，圍術期存活率和長期（累計6年）存活率都超過90%。

我國64%的肝細胞癌（HCC）在初診時已屬于中晚期，按巴薩羅那分期（BCLC），屬于BCLC-B和C期⁴；這類患者多伴有肝內血管侵犯或肝外轉移，已經無法通過根治性手術切除。據王文濤教授介紹，即使是采用“離體肝切除聯合自體肝移植術”治療中晚期HCC，術后復發率也很高，長期生存預后差，現已很少采用此手術方式治療晚期肝癌。

“與歐美肝癌指南僅推薦經導管動脈化療栓塞術（TACE）治療中期肝癌（BCLC-B期），系統藥物治療‘主攻’晚期（BCLC-C期）HCC不同，我國中晚期HCC的治療策略提倡多學科綜合治療”，王文濤教授指出。

2019年衛健委修訂并更新形成《原發性肝癌診療規范（2019年版）》推薦手術切除用于Ia-IIIa期HCC，包括了歐美指南僅推薦TACE治療的BCLC B期，以及僅推薦系統治療的伴有血管侵犯的BCLC C期的HCC患者⁵。

中國肝癌臨床分期（CNLC分期）及治療路線圖⁵

王文濤教授認為，雖然外科手術切除仍是肝癌目前最為有效的治療方法，但是隨著2018年以來肝癌靶向藥物和免疫治療藥物的興起和高速發展，中晚期肝癌綜合治療已是當下的必然。“這與僅憑高尖端手術來根治包蟲病相比，是一條完全不同的發展道路\”, 王文濤教授坦言，“提升肝癌五年生存率，肝膽外科醫生勢必仍是主力軍，但我們不但要會動刀，還要能懂藥，因此，肝膽外科醫生正面對全新的挑戰。”

在2007年至2017年的十年期間，靶向藥物索拉非尼一直是晚期HCC唯一的標準治療方案。2017 年首次公布的多靶點激酶抑制劑侖伐替尼（樂衛瑪）頭對頭對比索拉非尼的 III 期REFLECT臨床研究結果顯示，侖伐替尼（樂衛瑪）治療不可切除的中國大陸、臺灣和香港的HCC患者的客觀緩解率（ORR）， 無進展生存期（PFS），至疾病進展時間(TTP)以及總生存期（OS）分別是索拉非尼的 2.6 倍、2.6 倍、3.0 倍和 1.5 倍⁶。

侖伐替尼（樂衛瑪）治療不可切除的中國HCC的 ORR， PFS， TTP 以及 OS優于索拉非尼⁶

以侖伐替尼（樂衛瑪）為例，王文濤教授指出，在臨床實踐中，我們發現與索拉非尼相比侖伐替尼副作用更小，耐受性更好，因此用藥時間更長，療效更佳。雖然，現在國內侖伐替尼仿制藥也剛上市，但因為沒有使用經驗，其臨床療效是否與原研藥一致我們還有待觀察。

肝癌靶向和免疫治療藥物的發展，以及其與介入和放療等局部治療手段的聯合，讓肝膽外科醫生看到了提升BCLC-B期和BCLC-C期HCC患者手術切除率，并降低術后復發率的可能性。

據王文濤教授介紹，當前在臨床實踐中，對于邊界可切除的HCC, 比如伴有門靜脈癌栓的患者，若先給予侖伐替尼或侖伐替尼+PD-1, 聯合介入治療和/或放療，在部分患者中，可獲得明顯的縮瘤效果，促進脈管癌栓壞死，這為轉化切除帶來可能；而且更重要的是，這些患者在經過這些手段的綜合治療后，術后復發率可降低，長期生存率也因此有望獲顯著提升。

王文濤教授認為，包括復旦大學附屬中山醫院，海軍軍醫大學第三附屬醫院（原東方肝膽醫院）， 中山大學腫瘤防治中心等在內的國內多家醫院在肝癌綜合治療的臨床研究和臨床實踐中，都已走在世界前列；因此，在中晚期肝癌的治療中，中國完全有可能走出自己的道路，而且，就像治愈“蟲癌”一樣，引領世界。

2020年，王文濤教授因為對包蟲病防治工作的貢獻，獲中宣部和國家衛健委授予的“最美醫生”稱號。

“中國有世界上最多的肝癌患者，隨著國內肝癌治療臨床實踐的不斷規范，國內醫生開展臨床研究的經驗不斷積累，我相信中國在中晚期HCC治療領域可以做到世界領先”，王文濤教授信心滿滿地表示，“東西方肝癌在發病原因、流行病學特征、分子生物學行為和臨床表現都有顯著不同，中國人自己的問題，還是要靠基于循證醫學證據探索出的中國方式方法來解決。”