日前，EAU指南新增治療推薦：帕博利珠單抗推薦用于高危（根據研究定義）可手術腎透明細胞癌（ccRCC）輔助治療。
免疫檢查點抑制劑 (ICI)治療惡性腫瘤，旨在恢復并增強機體對腫瘤細胞的免疫反應。目前研究顯示，免疫治療在晚期腎細胞癌（RCC）中顯示出令人印象深刻的療效。有多項關于免疫輔助治療的 III期隨機試驗正在進行中，KEYNOTE-564研究首次報告了研究結果。
一項關于VEGFR抑制劑輔助治療的Meta分析顯示，VEGFR抑制劑并沒有明確的無病生存期（DFS）和總生存期（OS）獲益。EAU指南并未推薦，歐洲藥品管理局（EMA）也未批準VEGFR抑制劑用于腎癌輔助治療。
III期KEYNOTE-564研究是腎癌輔助治療領域顯示出DFS陽性結果（主要終點）的首個免疫輔助治療研究。該研究評估了帕博利珠單抗 vs 安慰劑用于999例中危（pT2，4級或肉瘤樣分化，N0 M0；或 pT3，任何級別，N0，M0）或高危（pT4，任何級別，N0 M0；或任何pT，任何級別，或N + M0）或M1 NED（原發性腫瘤+軟組織轉移灶完全切除1年內無病灶證據）患者的療效。
結果顯示，中位隨訪24.1個月時，與安慰劑相比，帕博利珠單抗顯著延長患者DFS（研究者評估）（HR=0.68，P=0.001）。預計帕博利珠單抗組和安慰劑組的2年DFS率分別為77%和68%。
各亞組均顯示出DFS獲益，包括手術后 M1 NED的患者（n = 58 [6%]）。帕博利珠單抗組顯示出非統計學意義的OS獲益趨勢（HR=0.54，95% CI 0.30–0.96，P=0.0164）。因隨訪時間短，OS事件發生很少，帕博利珠單抗組和安慰劑組的2年OS 率分別為97%和94%。帕博利珠單抗組和安慰劑組分別有32%和18%患者發生 3~5級全因不良事件。
使用改良GRADE 方法評估證據質量和推薦強度后，EAU RCC 指南專家組達成共識并推薦（弱）：帕博利珠單抗推薦用于高危（根據研究定義）可手術ccRCC患者的輔助治療（至少最終 OS 數據可用之后）。EAU 指南既往沒有推薦舒尼替尼用于輔助治療（DFS陽性結果），但專家組仍推薦帕博利珠單抗輔助治療。
1. 免疫檢查點抑制劑與VEGFR 酪氨酸激酶抑制劑 (TKI) 具有不同的作用機制，免疫檢查點抑制劑在PD-1未選擇的轉移性患者中，可顯示16%的完全緩解率。
2. 盡管 OS 數據不成熟（早期 OS 趨勢主要因M1人群因素導致），但專家組不能排除研究結果將顯示OS獲益。而關于舒尼替尼輔助治療的STRAC研究情況并非如此。
3. 與舒尼替尼相比，帕博利珠單抗的耐受性更好。與安慰劑相比，帕博利珠單抗并不會導致生活質量下降。
4. 多個VEGFR抑制劑輔助治療研究未能顯示出舒尼替尼或其他VEGFR抑制劑的DFS獲益，而導致Meta分析為陰性結果。
專家組考慮到以下注意事項，因此給出了治療建議的弱推薦：
1. 通過手術治愈的很大一部分患者可能會接受不必要的或有害的治療。
2. 帕博利珠單抗耐受性可接受，但3~5級不良事件比安慰劑組高出14.7%（32.4% vs 17.7%）。約18%患者因不良事件需要及早停止治療。內分泌相關不良事件可能需要終生治療。
3. 其他免疫檢查點抑制劑研究尚未公布結果，無法用于Meta分析。
基于原始設計，專家組認為需要對試驗進行評估，其中包括一小部分接受完全轉移瘤切除術的患者（試驗組為 6%，安慰劑組為 6%）。KEYNOTE-564研究中，初診后M1 NED 隊列患者在 1 年內接受了轉移瘤切除術。
治愈性手術后復發的異時性時間間隔<1年是不良預后因素，而免疫聯合全身治療在晚期患者中的療效優于手術。此外，TKI類輔助治療研究顯示，轉移灶切除術后輔助治療不顯示DFS或OS獲益。
手術后輔助帕博利珠單抗的結果因此變得難以解釋（由于這個小亞組）。雖然DFS HR 為 0.29，支持M1患者切除術至NED后使用帕博利珠單抗，轉移灶切除術后亞臨床病灶但進展性疾病患者可從帕博利珠單抗輔助全身治療中獲益。
但基于目前的數據，不能得出結論：對于寡進展性疾病患者，初診1年內行轉移灶切除術+后續帕博利珠單抗輔助治療優于觀察和進展后接受一線雙免疫聯合治療。
TKI時代的研究數據顯示，在需要全身治療之前，對轉移性疾病復發患者觀察的中位時間長達 16 個月，而且這種做法在真實世界中很常見(30%)。
另外，與全身治療相比，轉移灶切除術可能導致更差的預后，因為12個月內復發，同時（寡）轉移性疾病可歸類為國際轉移性腎細胞癌聯合數據庫(IMDC)中危組。
因此，專家組不鼓勵這類人群初次手術后1年內行轉移灶切除術+輔助治療。應謹慎、認真評估疾病狀態以排除快速進展患者。其他納入M1 NED免疫輔助治療的研究數據（包括IMmotion010），將進一步說明問題。
J. Bedke, L. Albiges, U. Capitanio et al., 2021 Updated European Association of Urology Guidelines on the Use of AdjuvantPembrolizumab for Renal Cell Carcinoma, Eur Urol (2021), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2021.11.022
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