聯合檢查，讓乳腺導管原位癌無處可逃

1月上旬，一位B超提示“右乳Birads3類”、鉬靶提示“右乳內下象限區域分布細小多形性及模糊不成形鈣化，Birads4a"、乳腺增強MR報告”右乳內側份線樣強化，BI-RADS 3類“的患者來我門診咨詢。

鉬靶發現右乳內下象限鈣化

鉬靶發現右乳內下象限鈣化

仔細檢查患者后，我發現患者右乳乳暈區質地較左側偏硬，右乳暈觸診病灶與鉬靶發現的鈣化灶位置不一致；MR報告為BI-RADS 3類，但我發現患者乳暈下方、與乳管相連有一個增強結節，因此建議患者手術。估計患者事前已了解過BI-RADS 3類是良性可能大，因此想先回老家過年、年后做手術。

MR發現右乳暈與乳管相連結節

我與患者一起解讀MR，并告知：我感覺乳暈下乳管內結節不舒服，至少是導管內乳頭狀瘤，目前雖然沒有乳頭溢液，但乳暈下乳管結節遲早會增大、會出現乳頭溢液，甚至會發生異變，如果你不同意手術、最多只觀察3月，但我建議你馬上手術治療！

患者最終認可我的建議、同意手術了。術前為了精準定位，我們再次在B超下確認病灶，當時就發現乳頭下導管內多發細小鈣化點，并延續到鉬靶發現的內下象限鈣化灶區。

乳頭乳暈下多發鈣化

1月中旬，我們為患者做了乳頭乳暈復合體下方乳管及部分腺體切除，病理證實”右乳腺中級別導管原位癌（瘤體最長徑0.6CM）“，因病變廣泛、經充分溝通告知，患者最后接受了”右乳腺全切+一期假體乳房再造術“。

術后病理報告

術后病理證實”右乳腺中級別導管原位癌（瘤體最長徑0.6CM）伴多灶中級別導管原位癌（最長徑<0.1CM），ER95%，PR30%，Ki67 10%“，經MDT討論，患者沒有浸潤灶，屬低危早期乳腺癌，只須吃5年三苯氧胺、定期檢查，不用化療、放療，而且預后良好。真是不幸中之大幸！

慶幸之余，有點后怕，如果當時患者不接受我們的建議，可能以后就診將會出現微浸潤或浸潤，療效就不一樣了！在此，我非常感謝患者對我們醫生建議的信任。鉬靶開展以來，已發現多例乳腺導管原位癌，感謝我院乳腺診治相關的腫瘤外科、超聲影像、病理及腫瘤內科等部門，多科協作守護著患者健康！

介紹：

1什么是乳腺導管原位癌？

乳腺浸潤性導管癌在發生發展過程中，會逐步經歷導管增生、導管不典型增生、導管原位癌、導管原位癌伴浸潤，其中乳腺導管原位癌（DCIS）是導管內上皮細胞已癌變，但尚未突破基底膜、癌細胞局限在導管內，如同秧種還未抽根發芽，及早治療預后極好，但若不經治療，乳腺導管原位癌最終會發展為預后較差的浸潤性癌。乳腺導管原位癌分為3級，即低級別、中級別和高級別，其中高級別核分裂象多，分化差。

2乳腺導管原位癌如何診斷？

一般情況下，乳腺導管原位癌（DCIS）多表現導管內微鈣化，因此鉬靶對導管原位癌較敏感，但對于年青的致密型乳腺癌患者，鉬靶的敏感性會下降，因此需要聯合彩超、MR或病理活檢，醫生根據不同檢查的優缺點對患者進行綜合評估，有時還需要結合體檢明確診斷。

3乳腺導管原位癌如何治療？

乳腺導管原位癌（DCIS）預后較好，死亡率低，降低其局部復發率是治療重點。手術是治療乳腺導管原位癌（DCIS）的主要方式，根據病變部分、病變范圍及手術能否保持外觀而決定保乳術或乳房切除術：

1.若 DCIS <4 cm 或者為單個病灶，且手術能夠保持外觀，可以選擇保乳術＋放療；若切緣多次陽性，則行乳房切除術。

2.若病變為多灶性或范圍 >4 cm 時，考慮乳房切除術。

3.病變范圍 >4 cm，55 歲以下，乳腺鉬靶提示包塊，II 或 III 級的 DCIS 患者，有存在侵襲性癌灶的可能，應行前哨淋巴結活檢；活檢陽性患者按照侵襲性腫瘤處理。

4.可以結合VNPI評分，通過腫瘤大小、患者年齡、手術切緣和腫瘤細胞核分級4個方面綜合考慮，如VNPI 10～12分者建議行乳房切除術，VNPI 4～6分者可行單純局部切除術，而VNPI 7～9分者則建議行局部廣泛切除聯合全乳放療。

5.術后內分泌治療可以控制乳腺導管原位癌（DCIS）局部復發率，ER陽性患者術后須內分泌治療。

4乳腺導管原位癌如何隨訪？

乳房全切或乳房再造的患者，一般每6到12個月隨訪一次。如果是保乳手術，2年內每三個月復診一次，第三年開始每半年復診一次，第六年開始，每一年復診一次。醫生會進行體檢、乳房Ｂ超檢查及其他檢查，每年一次鉬靶檢查，必要時MR檢查。

對于內分泌治療患者，醫生會根據所吃的藥物做針對性的檢查，評估藥物治療的毒副反應、患者耐受性，評估療效。

目前乳腺癌的管理已進入“全程、全方位”管理模式，對于乳腺導管原位癌患者，不僅要關注原位癌治療以減少局部復發率，更應關注后繼治療療效及合并癥預防，以提高患者生活質量。

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