什么樣的結節惡性可能性大？需要多久復查1次CT？什么時候需要活檢明確結節的性質，甚至直接手術切除？
自從低劑量CT掃描的普及，越來越多的人開始“被發現”自己肺上長了一個或多個結節。在腫瘤發病率逐年上升的時代背景下，許多人為此茶飯不思、寢食難安。
肺上長了結節是不是就意味著自己得肺癌了？答案當然是否定的。
其實，肺結節不僅困擾著患者和家屬，同時也是臨床醫生，尤其是呼吸科醫生和胸外科醫生需要面對的問題。
很多患者發現肺結節的時候沒有任何癥狀，是CT檢查偶然發現的。這個時候我們需要思考，什么樣的結節惡性可能性大？需要多久復查1次CT？什么時候需要活檢明確結節的性質，甚至直接手術切除？
《英國醫學雜志》[1]圖文并茂地給大家總結了肺結節的評估流程及處理方法。這篇臨床實踐指南以英國胸科協會（BTS）2015年發表的肺結節評估指南[2]為藍本，同時參考了美國弗萊施納學會（Fleischner Society）2017年發表的偶發性肺結節的評估指南[3]。
肺結節的影像學定義是被肺實質完全包圍、界限清楚且直徑≤30 mm的病變。
直徑＞30 mm的病變是腫塊而非結節，其惡性概率顯著更高。
偶發性肺結節則是指偶然發現且沒有相應體征和癥狀的肺結節。有時會發現偶發性多發性肺結節，此時診斷性評估針對主要類型或最可疑的結節（如最大或在生長的結節）。
結節的形態分為實性或亞實性，亞實性結節可進一步分為純磨玻璃結節（無實性成分）和部分實性結節（含有磨玻璃成分和實性成分）（見下圖）。
圖1-3 （圖A為實性結節；圖B為部分實性結節；圖C為純磨玻璃結節）
咱們回到一開始的問題，發現肺結節就意味著得肺癌？顯然不是。
柳葉刀發表的一項研究[4]結果顯示，由于CT掃描的普及，肺癌僅占偶發性肺結節病因的1%。下表列舉了肺結節的常見病因。
需要指出的是，由于研究人群和所用確診方法的差異，各研究關于各病因的估計發生率存在很大的差異。
由于肺癌在惡性腫瘤中死亡率高，很多患者診斷時已經是晚期，因此，對于肺結節的患者需要評估其有無惡性風險，根據惡性風險的高低決定是否采取進一步診斷和治療措施。
多項研究表明，結節大小是惡性腫瘤的獨立預測因素，結節越大，惡性腫瘤的風險越高。
此外，肺結節大小的變化也是預測惡性腫瘤的重要指標，評估體積倍增時間（volume doubling time，VDT）有助于預測肺結節的惡性概率。
傳統用于評估結節大小的指標是直徑，一般通過影像學測定結節的長徑和短徑，以兩者平均值的取整毫米數作為直徑。
由于肺結節大小、形態各異，這種測定方法判斷結節大小可能存在很大的偏差，因此，BTS指南更推薦肺結節體積作為結節大小的評估指標。
目前有多種軟件可以計算被篩選出的結節的體積大小，被稱為半自動體積分析（見下圖），體積增長超過25%被認為是有意義的。
圖4 [半自動體積分析顯示，肺結節從5個月前的172mm3（上圖）增長至351mm3（下圖）]
圖5-6 （CT平掃肺窗顯示，同一結節較5個月前增大）
肺結節的初始評估應該利用臨床特征、影像學特征以及定量模型來確定惡性概率。根據惡性概率再決定進一步的處理方式，包括CT監測或組織活檢。
目前沒有哪種定量預測模型優于其他模型，但所有模型都結合了臨床特征與影像學特征來估計惡性概率，常用的定量模型包括Brock模型[5]和Herder模型[6]。
Brock模型的變量包括：年齡、性別、有無肺癌家族史、有無肺氣腫、結節大小、結節是否位于肺上葉、結節類型、結節數量及有無毛刺征。
不同于其他模型，Bcrock模型將結節衰減情況（實性、磨玻璃、部分實性）作為能影響惡性風險的變量。腺癌更可能表現為亞實性和部分實性結節，因此Brock模型中的腺癌比例較高，與其他模型相比有獨特優勢。
Herder模型的變量包括患者和結節兩部分特征，患者特征包括年齡、當前或既往有無吸煙史、既往有無胸外惡性腫瘤病史，結節特征包括結節大小、結節是否位于肺上葉、有無毛刺征以及PET-CT結果（無代謝活性、低代謝活性、中等代謝活性和高代謝活性）。
由于Herder模型納入了PET-CT結果，后者能夠通過標準攝取值（SUV）來衡量良惡性病變，因此用于進一步評估惡性風險較高人群的惡性腫瘤風險。
BTS指南根據結節的形態（實性或亞實性結節），分別給出了相應的評估和處理建議，評估指標包括結節形態、結節大小以及定量模型等。
有明確良性特征（如錯構瘤、典型肺裂周圍結節）或結節較小（直徑＜5 mm或體積＜80 mm3）的實性結節患者，一般無需CT監測或進一步處理。
圖7 （左圖：典型肺裂周圍結節；中間圖：非典型肺裂周圍結節；右圖：非肺裂周圍結節）
對于結節較大（直徑＞8 mm或體積＞300 mm3）的實性結節患者，需要通過Brock模型評估惡性風險。當惡性風險較高（＞10%）時，再利用Herder模型進行進一步惡性風險評估，以決定后續處理方式。
當結節大小介于兩者之間（直徑5-8 mm或體積80-300 mm3）時，則需要通過CT監測評估結節的惡性風險。具體流程見下圖。
直徑≥6 mm或體積≥80 mm3的實性結節患者，需要在基線評估3個月后復查CT，如體積倍增時間（VDT）＜400天或發現結節增長的明確證據，則需要采取進一步措施明確結節性質。
對于直徑5-6 mm的實性結節患者，一般在基線評估1年后復查CT，根據結節大小變化或VDT決定后續處理方式。
結節體積穩定的患者無需后續處理，而結節直徑穩定的患者需要在基線評估2年后復查CT，如結節大小穩定可停止CT監測。具體流程見下圖。
實性結節的評估說完了，咱們再來看看亞實性結節怎么處理，其與實性結節相比有何不同。
直徑＜5 mm或4年間大小穩定的亞實性結節患者無需后續處理，相反則需要每3個月復查胸部CT評估結節變化。
如結節大小穩定，需要進一步利用Brock模型評估結節的惡性風險，并且根據結節形態變化以及患者意愿決定后續處理方法。
如結節增長或形態發生變化（如新出現實性成分），則考慮外科手術切除或非手術治療。具體流程見下圖。
通過上述流程圖，大家應該對肺結節的處理有了一定的認識，但是一定要注意一點，具體問題具體分析，不能生搬硬套，可根據指南進行個體化調整。
因為肺結節的處理需要根據患者的具體情況來實施，如果患者身體狀況不適合任何后續治療，那么明確結節性質也沒有意義。此外，部分檢查費用較高、組織活檢或外科手術更是有創操作，所以一定要充分權衡利弊并且尊重患者的意愿。
[1]I T H Au-Yong,W Hamilton,J Rawlinson,et al.Pulmonary nodules.BMJ 2020;371:m3673.
[2]Callister ME,Baldwin DR,Akram AR,etalBritish Thoracic Society Pulmonary Nodule Guideline Development GroupBritish Thoracic Society Standards of Care Committee.British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules.Thorax 2015;70(Suppl2):ii1-54.
[3]MacMahon H,Naidich DP,Goo JM,etal.Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images:from the Fleischner Society 2017.Radiology 2017;284:228-43.
[4]Horeweg N,van Rosmalen J,Heuvelmans MA,etal.Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules:a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening.Lancet Oncol 2014;15:1332-41
[5]McWilliams A,Tammemagi MC,Mayo JR,etal.Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT.N Engl J Med 2013;369:910-9.
[6]Herder GJ,van Tinteren H,Golding RP,etal.Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules:validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography.Chest 2005;128:2490-6.
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