肺癌篩查每年都要做？JAMA子刊：沒必要

 

正確的篩查頻率是……

如果在肺癌低危人群中，強調每年做一次低劑量螺旋CT（LDCT），結果會怎樣？

當地時間1月18日，《JAMA-內科學》發布中國臺灣研究指出，這可能導致大量過度診斷。

該文自稱，是LDCT篩查在人群中廣泛使用致過度診斷的首個證據。

其統計發現，2004到2018年，中國臺灣的女性早期肺癌發病率增長6倍有余，5年生存率翻番，但晚期肺癌發病率和死亡率幾乎沒有變化。

作為“一個優秀的篩查方案”，目的應該是通過早發現、早治療，減少疾病進展，降低肺癌死亡率。

有評論指出，該研究存在不足和局限。包括沒有篩查和不篩查的對比，沒有同期的男性數據做對比。標題為“亞洲女性過度診斷”，卻未納入亞洲多國數據，未考慮種族特異性等。

年輕女性頻出鏡，“宣傳LDCT廣泛篩查”

中國臺北醫科大學公共衛生學院Wayne Gao是前述研究的第一作者。其在文中寫道，對中國臺灣來說，2000年代初期是一個關鍵節點。彼時，中國臺灣開始出現由媒體、醫院推動的LDCT機會性篩查。民眾自付費用，約在150至230美元（約合人民幣952-1460元）。

有時，篩查會作為“公益服務”，免費提供給特定人群，如教師、中低收入人群等。醫院可從后續檢查、活檢和手術中獲益。

在LDCT篩查相關宣傳中，年輕女性的出鏡率非常高。她們或躺或坐在高精度CT設備四周。廣告詞也頗具記憶點，比如，“從沒做過LDCT的人，尤其是女性，現在就該去做”“女性基因更脆弱，不易修復病變細胞，應定期進行LDCT篩查。”

Wayne Gao等人發現，2003年到2019年，中國臺灣的LDCT設備數量翻番，從357臺增至623臺。無法分清是“民眾需要廣泛篩查，導致大量購入”，還是“大量購入，推動廣泛篩查”。

圖片來源于JAMA Intern Med

“如果LDCT篩查范圍擴大、標準放寬，就很難逆轉或縮小了。”Wayne Gao等人表示，但在低危人群中推廣LDCT，真能帶來顯著獲益嗎？

因這一疑問，Wayne Gao聯合美國布萊根婦女醫院外科和公共衛生中心等，使用中國臺灣癌癥登記系統，開展女性肺癌發病率的生態隊列研究。

這一研究納入2004年1月1日至2018年12月31日被診斷患有肺癌的女性數據。分析時間為2020年2月13日至2021年11月10日。

研究旨在尋找兩個基本證據：第一，是否提升早期發病率；第二，能否降低晚期發病率。前者能證明篩查有助于“早發現”；后者驗證及早干預的有效性，以支持廣泛篩查具有積極意義。

低危人群做LDCT，臨床意義有限

結果顯示，從流行病學特征看，隨著LDCT篩查鋪開，2004年-2018年，中國臺灣女性的肺癌發病率明顯上升，但死亡率保持穩定。也就是說，早發現、早干預并沒有改善預后。

黃色為發生率曲線；深藍色為死亡率曲線。

再來看不同階段肺癌的發生率。

中國臺灣女性人口約1200萬。2004年到2018年，有57898人被診斷為肺癌（診斷時中位年齡從早年的68歲，降至65歲）。

若將2004年作為基準年，調整年齡后，早期（0-I期）肺癌發生率從每10萬人的2.3例增加到14.4例（絕對差異12.1，95%CI為11.3-12.8），增加6倍以上。

但未觀察到晚期（II-IV期）肺癌減少。相關發生率從每10萬人的18.7例升至19.3例（絕對差異0.6，95%CI為-0.5-1.7）。

此外，研究進行期間的肺癌5年生存率，充滿“迷惑性”。

數據顯示，中國臺灣女性的肺癌死亡率略有下降，從每10萬人中17例降至16例。但5年生存率發生巨大變化，從2004年的18%增至2013年的40%。

Wayne Gao等指出，在真實世界，早期發病率上升但不伴隨晚期發病率、死亡率下降，就是過度診斷的特征。

據其推測，約有7000至1.2萬中國臺灣女性被過度診斷，占同期肺癌檢出數的12%~20.7%。這部分被檢出的肺癌可能是惰性的，即惡性程度很低、生長緩慢。即使不治療，也能帶瘤生存數年。

過度診斷易造成過度治療。一個側面佐證的數據是，2000年到2018年，中國臺灣女性開胸手術（包括肺葉切除術、肺段切除術和楔形切除術）相關索賠，明顯增多，從每年約800例增至8000例。

Wayne Gao等人指出，其研究不是要否認LDCT篩查的意義，而是想強調“應該僅提供給重度吸煙者”。其引用美國相關篩查建議稱，≥50歲、抽煙≥20包年的正在吸煙者，或戒煙不足15年者，應每年做一次LDCT篩查。

復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科教授陳海泉評論，這一研究的相關證據略顯牽強。比如，沒有做篩查和不做篩查的數量，也沒有男性數據做對比。其中涉及LDCT廣泛應用的時間點不明確，不能僅以CT設備數量為依據。

其次，早期癌5年生存率的上升沒有排除治療進步和癌癥病理類型變化。不能排除這恰恰是LDCT廣泛篩查的收益。

最后，研究所稱肺癌5年生存率是以歐美國家為參照，未納入日本、韓國、新加坡等，沒考慮種族特異性。

低危低齡人群篩查應低頻

Wayne Gao等人稱，研究對應的是當下一個大主題：近年來，隨著各國控煙力度加大，多國肺癌流行病學的特征發生改變。一項納入69項研究的薈萃分析顯示，吸煙者和非吸煙者的肺癌檢出率相似。不吸煙、年輕、女性存在“高檢出率”。

陳海泉教授告訴“醫學界”，截至目前，相較于傳統定義上的高危人群（高齡、吸煙、男性），“年輕、非吸煙、女性”該如何篩查，并沒有明確標準。這或是對肺癌篩查的一大挑戰。

陳海泉教授不支持“不抽煙女性加強早篩”。他指出，很多二三十歲的年輕人每年做一次LDCT。獲益未必高于風險。

“年輕、非吸煙、女性”加強篩查，可能導致過度診斷偏倚。即患者被發現、確診患病，并被計入確診總數，但其個人的生命周期長度不變。

2014年，《JAMA-內科學》曾報道Patz等人研究，也得出類似結果。其推測稱，在美國LDCT篩查出的肺癌中，超過18%可能是惰性的。LDCT篩查每挽救一條生命，就會有1.38位個體被過度診斷。這些過度診斷可能造成不必要的經濟、精神負擔，也會造成治療相關的病死率增加。

陳海泉教授表示，對傳統意義上的“低危人群”——不抽煙、年輕、女性，仍應提倡低齡、低頻篩查。比如，二三十歲者，今年做了LDCT，結果為陰性，沒有其他高危因素，可以5-10年后再做。

“有沒有可能，今天查沒問題，第二天癌細胞開始生長了，能不能等10年那么久？我們研究發現，在傳統非高危人群中篩查出來的肺癌，96%是GGO型肺癌，這種類型的肺癌絕大部分表現為惰性，進展緩慢，發生進展快、侵襲性肺癌的可能性非常低。所以，如果對發展較快的侵襲癌，年年查也無法實現早期治療。若是惰性癌，10年后可能還處于疾病早期。”

資料來源：

 

1.Association of Computed Tomographic Screening Promotion With Lung Cancer Overdiagnosis Among Asian Women. JAMA Intern Med. Published online January 18, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2021.7769

2.What Happens When Lung Cancer Screening Targets Nonsmokers?. Medpagetoday

3.Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):269-74. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12738.