肺癌根據組織類型可以分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌。對于不可手術切除的晚期NSCLC患者，系統性藥物是改善預后的重要治療手段。
隨著醫療水平的發展，許多新型的靶向藥物和免疫治療藥物不斷問世，為NSCLC患者增添新治療策略。對于晚期NSCLC患者，在醫生為其制定治療方案之前，一般上必須對患者進行組織學基因檢測來了解腫瘤學特性，才能采用最合適的藥物進行治療。
此外，在可手術切除的早期NSCLC患者中，國內也有靶向輔助治療適應證獲批，已逐漸體現出精準化用藥的趨勢。總之，NSCLC的治療離不開“精準治療、檢測先行”的理論。
與西方人群相比，我國NSCLC患者的基因變異圖譜有一定的差異。對此，醫學界腫瘤頻道針對中國的《非小細胞肺癌分子病理檢測臨床實踐指南（2021版）》（以下簡稱《分子病理檢測指南》）[1]的內容進行整理，并邀請到遼寧省昌圖縣中心醫院盧德宏教授和湖北省羅田縣人民醫院張正教授結合臨床實踐情況進行分享，以饗讀者。
通過選擇準確、快速、恰當的檢測方法，可以篩選出適用靶向藥物的目標人群，這對于臨床上的診療具有重要意義。除了較常見的EGFR/ALK基因外，隨著發生率較低的其他驅動基因不斷發現，再加上靶向藥物治療后獲得性耐藥機制逐漸明朗，臨床對基因檢測的要求越來越高。同樣，免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑等藥物的應用也離不開獲益人群的篩選。
我國NSCLC的驅動基因突變發生情況與歐美人群不同，包括EGFR（45%~55%）、KRAS（8%~10%）、ALK（5%~10%）、ROS1（2%~3%）、MET（2%~4%）、HER2（2%~4%）、BRAF（1%~2%）、RET（1%~4%）、NTRK（<1%）、NRG1/2（<1%）、FGFR2（<1%）等[1-2]。這些驅動基因普遍存在互斥的現象，極少數情況下可同時出現。另外，免疫治療相關的分子病理檢測有PD-L1表達、腫瘤突變負荷（TMB）、微衛星不穩定/錯配修復（MSI/MMR）等。
目前，針對EGFR/ALK/ROS1/MET/RET等靶點，都已經有對應的靶向藥在國內上市。比如，變異類型是EGFR敏感突變治療的靶向藥物有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、達可替尼、奧希替尼、阿美替尼；針對ALK融合/重排有克唑替尼、恩沙替尼、阿來替尼、塞瑞替尼；針對MET14號外顯子跳躍突變有賽沃替尼等。
哪些人群需要進行基因檢測？什么時機檢查？《分子病理檢測指南》進行了分類：
①晚期肺腺癌初治患者需進行基因檢測，在我國，目前已上市的靶向藥物使用中，明確需要伴隨診斷的對應基因包括EGFR、ALK、ROS1和MET，有相應靶向藥物但尚未在國內上市的靶基因包括HER2、BRAF、KRAS、NTRK、NRG1/2、FGFR2等。目前國內也有對應的RET抑制劑獲批。
③EGFR、ALK陰性晚期NSCLC患者，如擬進行PD-1/PD-L1抗體藥物免疫治療，推薦進行PD-L1表達檢測，可選擇進行TMB檢測。
針對上述NSCLC中基因變異檢測，常見的分子病理檢測方法包括Sanger測序、熒光原位雜交技術（FISH）、熒光定量PCR（qRT-PCR）、免疫組織化學（IHC）、二代測序技術（NGS）等。
EGFR/ALK/ROS1/MET和PD-L1表達的檢測
EGFR基因變異包括基因突變（點突變、插入/缺失突變），主要發生在第18~21號外顯子，以及獲得性耐藥突變（包括第一、二代EGFR靶向藥的耐藥突變T790M和第三代TKI的耐藥突變C797S等）。這些患者較多選擇qRT-PCR或二代測序，抑或是其他類型檢測方式。
ALK基因變異類型包括基因重排/融合，以及獲得性耐藥突變（點突變為主）。目前至少發現了20多種EML4-ALK融合變異亞型。《分子病理檢測指南》推薦優先應用IHC-Ventana D5F3進行ALK檢測。當懷疑檢測標本有質量問題時，優先應用FISH檢測。
ROS1基因變異包括ROS1基因重排。IHC檢測ROS1蛋白表達用于初篩ROS1融合臨床應用前，實驗室應經過嚴格的檢測流程、判讀標準、質量控制和保證，陽性病例需經過其他技術平臺進行驗證。在進行FISH、qRT-PCR及二代測序檢測結果判讀時，對于檢測結果不能確定、信號不典型或者位于臨界值的患者，應建議使用其他技術平臺進行檢測。當和其他基因（如EGFR、ALK等）一起檢測時，可以進行qRT-PCR或二代測序檢測。
通過IHC檢測腫瘤細胞和/或免疫細胞PD-L1的表達水平是目前判斷NSCLC患者能否從免疫檢查點抑制劑治療中得到更多獲益的主要評估手段。
目前我國已批準3種標準化的PD-L1檢測商用試劑盒用于臨床檢測，包括配套Dako平臺的PD-L1 IHC 22C3 pharmDx試劑盒及濃縮液、PD-L1 IHC 28-8 pharmDx試劑盒以及配套Ventana檢測平臺SP263試劑盒。
未上市的檢測試劑還包括基于Ventana檢測平臺的SP142試劑盒。不同單抗和IHC染色平臺的使用、PD-L1染色陽性截斷值的設定與相應的免疫治療藥物療效相關。
MET通路有多種異常的類型，目前主要關注MET14號外顯子跳躍突變和MET擴增的檢測。國內已經有MET抑制劑獲批用于MET14號外顯子跳躍突變；MET擴增包括原發擴增和繼發擴增，其中繼發擴增較多見于驅動基因陽性患者經TKI治療進展后，是EGFR-TKI治療耐藥的重要機制之一。
MET14號外顯子跳躍突變的檢測方法包括二代測序或qRT-PCR直接檢測缺失MET第14號外顯子的mRNA，或二代測序在DNA水平上檢測可能導致MET第14號外顯子剪切的基因變異。基于RNA的檢測在臨床實踐中應注重mRNA質量，在檢測前應做好質控原位雜交檢測是檢測MET擴增的標準方法。
目前臨床研究中不同的FISH判讀標準［Cappuzzo標準和UCCC（University of Colorado Cancer Center）標準］均有使用，在臨床實踐中建議盡可能采用能夠區分出定點擴增和多倍體的UCCC標準。相較于FISH，二代測序可用于MET擴增檢測，但與FISH檢測的對應性比較復雜，并可能遺漏MET多體，但是二代測序能實現多基因共檢，在臨床實踐中應用更廣。
盧德宏教授表示，目前國內臨床上的NSCLC基因檢測在規范化的路徑和質控流程上仍有多方面需要改善。他指出，驅動基因狀態是NSCLC治療選擇的重要依據，而基因檢測是臨床工作中是最基礎的一環，檢測結果決定了今后治療的方向，因此基因檢測首先要確保其精準性。
此外，無法獲取組織標本的患者往往需要采用液體活檢，但液體活檢的靈敏度和特異性仍需要改進，以提高檢出率。最后，大Panel多基因檢測仍需進一步完善，以涵蓋所有的腫瘤相關基因，從而更好地指導患者的規范化和個體化治療。
張正教授結合臨床工作經驗，分享了其在晚期非鱗NSCLC患者基因檢測方面的經驗。首先，隨著不同靶點治療藥物的可及性提高，在患者經濟條件允許的情況下，推薦患者采用大Panel，對EGFR/ALK/ROS1/MET/RET等常見和罕見靶點都進行檢測。如果患者驅動基因陰性，則還應檢測PD-L1表達水平，以指導患者的免疫治療。
其次，檢測標本應優先選擇組織標本檢測，如果患者穿刺困難或不愿意穿刺，也可以選擇血液標本檢測，其具有較高的靈敏度。另外，對于存在惡性胸腔積液的患者，細胞蠟塊檢測也具有重要的參考價值。
關于早期可手術切除NSCLC患者是否需要進行基因檢測，張正教授認為，此類患者術后應常規進行基因檢測，以指導后續全身治療。雖然推薦患者采用大Panel基因檢測，但在具體選擇基因檢測套餐時應綜合考量患者的經濟條件、藥物可及性和基礎疾病等因素。
《分子病理檢測指南》提到，檢測時應該兼顧時效性和靶向基因數量，在評估患者可供檢測的標本質量及能適用的檢測方法后，綜合考慮患者就診時間和疾病進展情況，對初測和復測的患者選擇適宜的檢測策略，為臨床治療決策提供最大程度的幫助。
另外，《分子病理檢測指南》對于室內外質控和多學科團隊（病理醫師、臨床醫師等）的溝通也提出了強調和建議。總之，NSCLC的分子病理檢測應該重視規范化應用，才能給晚期患者制定個體化的診療方案，為他們的抗癌路上保駕護航。
![]()
羅田縣人民醫院腫瘤科科主任，副主任醫師
放射腫瘤專業副主任醫師ESCO理事
湖北省抗癌協會放射治療專委會委員
湖北省抗癌協會分子靶向治療專委會委員
鄂東南抗癌聯盟常務委員
黃岡市醫學會腫瘤專委會副主任委員
黃岡市醫學會放射腫瘤專委會常務委員
![]()
盧德宏 教授
昌圖縣中心醫院腫瘤一科主任，主任醫師
遼寧省預防醫學會腫瘤預防與控制專委會委員
遼寧省生命科學學會肺癌專委會委員
遼寧省生命科學學會胃腸分會委員
遼寧省生命科學腫瘤支持與姑息治療學會委員
遼寧省生命科學腫瘤心理與治療學會委員
[1]應建明, 師曉華 等. 非小細胞肺癌分子病理檢測臨床實踐指南（2021版）. 中華病理學雜志, 2021,50(4): 323-332.
[2]Chen J, Yang H, Teo A, et al. Genomic lanscape of lung adenocarcinoma in East Asians[J]. Nat Genet, 2020, 52(2):177-186.
審批號：CN-91309 Expiration Date：2023-3-16
本文的采訪/撰稿/發布由阿斯利康提供支持，僅供醫療衛生專業人士參考
聲明：本文的采訪/撰稿/發布由阿斯利康提供支持，僅供醫療衛生專業人士參考
*此文僅用于向醫學人士提供科學信息，不代表本平臺觀點
![]()
加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本
癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網