癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網引言
為了不斷提高我國前列腺癌規范化診療的理念，不斷改善我國前列腺癌患者的生存結局， CSCO（中國臨床腫瘤學會）前列腺癌專家委員會相繼發布了2020、2021版《CSCO前列腺癌診療指南》，迅速在臨床醫務人員中受到了廣泛歡迎，成為廣大泌尿外科醫護人員在臨床工作中重要和權威的參考資料。新年伊始，《CSCO前列腺癌診療指南》迎來了2022版的更新工作，我們于2月23日開展了今年的指南更新啟動會。
指南為引，與時俱進
根據2020年全球癌癥統計報告，我國前列腺癌發病率居男性惡性腫瘤第六位，死亡率居男性惡性腫瘤第七位1。其中，轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是指未接受過雄激素剝奪治療（ADT）或對ADT治療仍有療效應答的轉移性前列腺癌2，臨床中絕大多數轉移性未接受過內分泌治療的前列腺癌（mHNPC）都是mHSPC3。
2021版的CSCO-PC指南2針對mHSPC患者的治療推薦如下：
表1 CSCO指南對mHSPC患者的治療推薦
CSCO-PC指南的制定一直以來跟隨國際腳步，制定適合中國人群自己的指南。有研究表明，對于mHSPC患者，以雄激素剝奪治療（ADT）為基礎的聯合治療方案相比單純的ADT更有效，但目前尚未證實這幾種聯合方式的療效差別。
2021版EAU指南也強調，對于首診為M1的患者，若無聯合治療禁忌癥、有足夠的預期壽命從聯合治療中獲益，且愿意接受副作用增加的風險，應在ADT的基礎上聯合其他治療。基于此，2021版CSCO PC指南對于mHSPC患者不再推薦單純ADT治療，而是推薦ADT+新型內分泌治療（NHT）或化療的聯合方案。
前列腺癌是一個不斷向前、日新月異的腫瘤學科，每一年都有不少研究結果步入大眾的眼簾，因此，我們也萬分期待，2022年的CSCO-PC指南將會在mHSPC診療的哪些方面進行更新。
立足循證，聚焦前沿
循證醫學證據，是指南更新的第一要素。在2021年9月舉行的ESMO大會上，ARCHES最終總生存期（OS）結果分析報告4公布，為恩扎盧胺在mHSPC中的應用推薦提供了依據。OS是ARCHES的一個關鍵次要終點，也是臨床療效的一個關鍵基準。
該研究將新診斷或復發mHSPC（n=1150）患者按1:1隨機分為恩扎盧胺+ADT治療組與安慰劑+ADT組；同時，基于恩扎盧胺+ADT治療的明顯益處，在研究首次分析揭盲后，接受安慰劑+ADT治療且尚未出現疾病進展或死亡的患者被允許交叉（Crossover）接受恩扎盧胺+ADT治療，安慰劑+ADT組共180例（31.9%）患者Crossover接受恩扎盧胺+ADT治療，該研究具體設計如下圖：
圖1 ARCHES研究設計分組
研究結果顯示，截至2021年5月28日， 恩扎盧胺+ADT的中位治療時間為40.2個月，安慰劑+ADT組的中位治療時間為13.8個月，交叉患者的中位治療時間為23.9個月。盡管70%安慰劑+ADT組患者接受了后續抗腫瘤治療，其中40%接受Crossover恩扎盧胺治療，與安慰劑+ADT組相比，恩扎盧胺+ADT仍可顯著降低患者34%的死亡風險（HR 0.66；95%CI 0.53,0.81；p<0.0001）;恩扎盧胺組的4年生存率為71%，遠高于安慰劑對照組的57%。
圖2 ARCHES研究OS結果
ENZAMET研究5是一項以OS為主要終點的國際多中心Ⅲ期試驗，入組1125例患者，隨機接受恩扎盧胺+ADT或非甾體抗雄藥+ADT，研究允許患者同時聯合多西他賽治療。2019年發表于NEJM雜志的中期數據顯示，恩扎盧胺+ADT組患者的3年生存率顯著提高（80% vs 72%，P=0.002）。ARHCES研究和ENZAMET研究已顯示恩扎盧胺的良好生存獲益，現如今兩個研究的中位OS仍未達到，未來中位OS結果值得期待。
LATITUDE研究6、SATMPEDE研究7的結果則為醋酸阿比特龍用于mHSPC患者的一線治療提供了證據。LATITUDE研究4研究對象為新診斷的高危mHSPC患者，結果顯示，與對照組相比，醋酸阿比特龍組3年生存率提高38%，死亡風險降低34%，中位OS延長16.8個月（53.5個月vs. 36.5個月）。
在STAMPEDE研究5中，與對照組相比，ADT聯合醋酸阿比特龍可顯著改善mHSPC患者的中位無轉移生存（6.2年vs. 3.6年）以及OS（6.6年vs. 3.8年）。此外，TITAN研究8結果提示，阿帕他胺組的4年生存率為65.1%，高于對照組的51.8%。
目前，二代雄激素受體抑制劑用于治療mHSPC已被納入國內外指南。2021年ESMO大會報道的一項橫斷面、回顧性、病歷回顧研究9描述了美國、德國、法國、日本和中國mHSPC患者的特征和治療模式。
結果顯示，美國是應用二代雄激素受體抑制劑（SGA RIs）占比最高的國家（5.9%），德國、法國的SGARIs使用占比分別為5.4%和2.5%，且部分為AR抑制劑單藥治療；與歐美國家不同，中國和日本大多數mHSPC患者采用聯合雄激素阻斷治療（CAB），使用比例分別高達67.3%和74.6%；中國暫無SGA RIs應用報告，日本僅0.6%。
這提示我們，在中國，SGARIs治療mHSPC的方案在臨床應用不足，我們CSCO-PC指南編寫委員會將推薦的治療方案寫入指南后，還需要加大對指南的宣傳力度，使指南下沉至基層醫院，推動前列腺癌的診療規范化。
上下求索，綜合評估治療決策
近年來，前列腺癌臨床研究進展不斷，其中，PEACE-1研究10 、ENZAMET研究5以及ARASENS研究11結果的公布則提示著mHSPC診療的“三聯時代”的來臨。
PEACE-1研究10評估了在標準治療（SOC）基礎上聯合阿比特龍+潑尼松和/或局部放療治療mHSPC的Ⅲ期臨床研究。該研究提示我們，在ADT+多西他賽中加入新型內分泌治療可改善mHSPC患者的影像學無進展生存期（rPFS）和OS。
ENZAMET研究5納入503例mHSPC患者（占總人群45%）同時接受化療，該研究證實恩扎盧胺聯合多西他賽的三聯方案可為mHSPC患者帶來顯著臨床無進展生存獲益（HR 0.48; 95%CI 0.37,0.62）。
2022年的ASCO-GU大會上公布了ARASENS研究結果11，提示早期使用ADT+多西他賽+新型內分泌治療具有OS獲益。
ADT+多西他賽+新型內分泌治療三聯方案是否能比雙聯方案帶來更好的腫瘤控制，是臨床中大家關心的問題，上述研究也探索了三聯策略的可行性。但由于AAP-D-ADT方案顯示出毒性增加以及臨床中是否需要對患者進行危險分層和生物標記物探索等原因，三聯方案在實踐中面臨諸多挑戰，雙聯方案仍是目前常用的治療方式。
但這些研究結果都為臨床醫生提供了mHSPC治療的新思路——日后，ADT+新型內分泌治療可能不再是mHSPC的唯一治療方式，“三聯時代”的來臨將為臨床醫生帶來更多選擇。
后記
隨著國際國內前列腺癌診療的不斷精進和發展，CSCO-PC指南的更新也未曾止步。本次指南更新秉持“立足國際視野，聚焦中國特色；注重少見亞型，精準規范并重；聯合治療增效，組合優于序貫”的理念，立足循證，與時俱進。
2022版的CSCO指南也將成為臨床醫生的“后盾”，為他們的臨床治療提供更多選擇，為中國廣大的前列腺癌患者帶去更大的獲益。
葉定偉 教授
復旦大學附屬腫瘤醫院副院長、泌尿腫瘤MDT首席專家
-
上海市泌尿腫瘤研究所所長
-
復旦大學前列腺腫瘤研究所所長
-
中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專委會（CACA-GU）主任委員
-
中國臨床腫瘤學會（CSCO）前列腺癌專家委員會主任委員
-
中華醫學會泌尿外科學分會（CUA）腫瘤學組副組長
-
中國臨床腫瘤學會（CSCO）尿路上皮癌專家委員會副主任委員
-
中國臨床腫瘤學會（CSCO）腎癌專家委員會副主任委員
-
中國臨床腫瘤學會（CSCO）免疫治療專家委員會副主任委員
-
中國腫瘤醫院泌尿腫瘤協作組（UCOG）主任委員
-
中國抗癌協會常務理事、中國臨床腫瘤學會常務理事
-
中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專委會（CACA-GU）前列腺癌學組組長
-
NCCN腎癌診治指南中國版編寫組副組長
-
NCCN前列腺癌、腎癌、膀胱癌亞洲診治共識專家委員會委員
-
晚期前列腺癌亞太共識專家委員會委員
-
上海市醫師協會泌尿外科醫師分會副會長
-
前上海市抗癌協會理事長，國科金二審專家
參考文獻：
1. 劉宗超等.2020全球癌癥統計報告解讀[J].腫瘤綜合治療電子雜志，2021，7（2）：1-13.
2. 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會. 前列腺癌診療指南 2021.
3. 中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會. 2018版轉移性前列腺癌診治中國專家共識. 中華外科雜志. 2018;056(009):646-652.
4. Final overall survival (OS) analysis from ARCHES: A phase III, randomized, double-blind, placebo (PBO)-controlled study of enzalutamide (ENZA) + androgen deprivation therapy (ADT) in men with metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC).
5. Davis ID, Martin AJ, Stockler MR, et al. N Engl J Med. 2019;381(2):121-131.
6. Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial.
7. Annoh L. Rush, et al. Comparative quality of life in patients randomized contemporaneously to docetaxel or abiraterone in the STAMPEDE trial. 2020 ASCO-GU. Oral presentation #GU20.
8. Chi K M, et al. Final analysis results from TITAN: a phase 3 study of apalutamide vs placebo in patients with metastatic castration-sensitive prostate cancer receiving androgen deprivation therapy. J Clin Oncol 39, 2021 (suppl 6; abstr 11).
9. Goebell PJ, et al. ESMO2021. Abstract 623P.
10. Irbaz Bin Riaz，et al.First-line treatment options in metastatic castration-sensitive prostate cancer: Asystematic review and network meta-analysis. PROSTATE CANCER – ADVANCED 132.
11. Smith MR，et al. Darolutamide and Survival in Metastatic,Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med.2022.ePub.
加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本