一、病例信息

患者，男性，45歲，2021年3月因“鼻咽癌化放療后1年，全身酸痛1月”來院就診。2020-2發現左頸部腫物，2020-7查EB-DNA測定：1013IU/ml↑。鼻咽鏡檢查發現鼻咽腫物，行病理活檢示：“鼻咽部腫物活檢標本”：非角化型未分化癌，EGFR(+++)。鼻咽部增強MRI示：鼻咽部彌漫性粘膜增厚、雙側咽旁間隙、雙側頸部多發腫大淋巴結，考慮惡性腫瘤可能性大。明確診斷“1、鼻咽非角化型未分化癌累及咽旁間隙伴雙側咽后、頸部淋巴結轉移cT2N2M0 III期（AJCC 8th）”。

2020-7-15、2020-8-7行“白蛋白結合型紫杉醇+奈達鉑”方案誘導化療2周期。2020-9-4開始行根治性同步放化療，期間行“奈達鉑”同步化療2周期，療效評價PR。后續予替吉奧膠囊維持治療3個月。2021-3出現全身酸痛、疲乏無力。

二、檢查

2021-3就診我院，查血常規示：白細胞計數：37.81×10^9/L；EB病毒DNA：3374IU/ml；ECT陰性；骨髂穿刺活檢標本：結合病史及免疫組化結果符合鼻咽癌轉移。2021-4外院行PETCT：全身，考慮骨髓轉移，肝門區、腹膜后多發腫大淋巴結，代謝增高，考慮淋巴結轉移，肝Ⅱ、Ⅳ骨髓多發高代謝灶伴骨質改變段片狀低密度影，代謝增高，考慮肝轉移瘤，。2021-4復查血常規：白細胞計數：27.81×10^9/L，血紅蛋白：76g/L，血小板計數：63×10^9/L。

PET-CT檢查示全身骨髓多發高代謝灶伴骨質改變

三、診斷

鼻咽癌伴肝、骨、骨髓轉移（Ⅳ期）

四、治療

2021-04-21開始予卡瑞利珠單抗200mg d1+鹽酸吉西他濱1000mg d1+安羅替尼10mg d1-14，每3周一療程，已治療6療程。治療前期輔以輸注血小板、重組人血小板生成素升血小板等對癥處理。

五、治療結果、隨訪及轉歸

1周期治療后患者便覺全身酸痛癥狀較前好轉，現無明顯腰酸、疼痛等癥狀，一般情況良好；期間動態監測血象，白細胞漸下降，血紅蛋白及血小板漸回升，5周期治療后（2021-9-22）復查血常規示：白細胞計數：6.15×10^9/L，血紅蛋白：127g/L，血小板計數：239×10^9/L。EB病毒DNA 降至陰性。5周期治療后（2021-9-10）復查PETCT提示：全身骨多發轉移；骨髓及肝臟未見明顯異常放射性濃聚。治療過程中未出現抗血管生成和免疫治療相關毒副反應。后續計劃給予安羅替尼+卡瑞利珠單抗維持治療。

5周期治療后PET-CT前后對比（左：治療前；右:治療后）

5周期治療后PET-CT前后對比（左：治療前；右:治療后）

病例點評

鼻咽癌骨髓轉移比較容易漏診：本例患者存在經病理證實的骨髓轉移，骨髓轉移與骨轉移不同，它是腫瘤細胞對骨髓的浸潤，影響骨髓的正常造血功能。既往關于鼻咽癌骨髓轉移的文獻報道較少。

在一項連續納入了255例未分化鼻咽癌患者的回顧性分析中，當有其他部位轉移時，約有25%合并骨髓轉移，骨轉移合并骨髓轉移最為常見。一項報道了83例實體瘤合并骨髓轉移的患者中位總生存期僅有49天（3-1423天）。可見，骨髓轉移可能并不少見，且預后差，但由于初期缺乏典型的癥狀和體征，且往往合并有其他部位轉移，容易被漏診。

鼻咽癌骨髓轉移主要癥狀：Sato等人認為，骨髓轉移的主要三聯征是腰痛、貧血和出血傾向。所以當出現血象異常，如貧血、血小板減低、不明原因發熱、出血、肝脾腫大時，需考慮有無骨髓轉移，必要時可進一步完善骨穿明確診斷。

對于骨及骨髓轉移的影像學診斷，常選擇骨ECT檢查，但若缺乏成骨反應，其可以表現為陰性，具有一定局限性；MRI具有較強的靈敏度，尤其是存在髓質或神經血管侵犯時表現良好，但對于血管瘤、炎癥改變等的鑒別仍有所欠缺；

近年來，PETCT的應用逐漸廣泛，對于晚期鼻咽癌來說，不僅可以對全身轉移情況進行評估，且能更早識別骨髓轉移，具有很高的敏感性，以指導進一步的骨髓活檢。

鼻咽癌骨髓轉移沒有標準治療方案：針對晚期轉移性鼻咽癌的一線治療，CSCO指南推薦含鉑雙藥化療。近年來，免疫檢查點抑制劑在腫瘤免疫治療中不斷取得進展，免疫治療納入了晚期鼻咽癌的一線治療。

血管生成與鼻咽癌的生長、轉移和侵襲密切相關，抗血管生成藥物治療鼻咽癌也逐漸成為眾多研究的熱點，但目前抗血管生成治療在晚期鼻咽癌中的應用尚未完全明朗，但相關聯合治療臨床試驗已經展開。免疫聯合抗血管生成治療依然能為我們提供新的治療思路，并在將來的個體化治療中占據一席之地。

本例患者因存在骨髓浸潤，骨髓功能明顯受抑制，血常規提示血紅蛋白、血小板明顯降低，考慮一線含鉑雙藥化療可能進一步加重骨髓抑制，故選擇“吉西他濱”單藥化療，因患者腫瘤負荷大，骨髓浸潤屬內臟危象，需盡快控制疾病進展，單藥化療強度不夠，結合近年免疫治療及抗血管生成靶向治療在晚期鼻咽癌中應用的相關研究報道，考慮給予單藥吉西他濱化療，聯合抗血管生成和免疫治療。

本例患者采用“卡瑞利珠單抗+安羅替尼+吉西他濱”聯合方案治療，達到起效快、療效好、毒副作用小的效果，使得患者的腫瘤負荷在短時間間迅速緩解，骨髓功能也相應得到恢復，EB病毒DNA降至正常，患者 的生活存量得到明顯提高，目前其無進展生存期達到10個月，且目前仍處于穩定狀態。

綜上所述，本例患者為局部晚期鼻咽癌根治性治療后出現遠處轉移，出現臨床上較為少見的全身骨髓合并肝、骨轉移，轉移部位特殊，骨髓抑制明顯，一線標準化療方案不適用。

經化療聯合抗血管生成及免疫治療后癥狀以及血常規較前好轉，通過此病例認識骨髓轉移的特征、診療，有助于提高臨床醫師對本病的診斷意識，免疫、抗血管生成和化療聯合方案對此類患者具有良好的效果，值得臨床進一步嘗試和開展相關的臨床研究。

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