非小細胞肺癌(NSCLC)該如何治療？
前幾日，JAMA Oncology報道了一篇美國非小細胞肺癌（NSCLC）最新流行病學數據的的報告。報告顯示，從2010年到2017年，美國NSCLC發病率從46.4/10萬降至40.9/10萬[1]。與此相比，我國肺癌的發病情況卻仍呈現上升趨勢且不容樂觀。
據《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》報導，2015年全國新發惡性腫瘤病例數約為392.9萬例，其中肺癌新確診患者總數為78.7萬例，死亡人數約為63.1萬例，年發病率為57.26/10萬，肺癌年死亡率為45.87/10萬 [2]。不僅如此，全國多個地區的癌癥登記報告均顯示肺癌是發病率最高的癌腫，是我國毫無爭議的第一大癌。
而根據國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer, IARC）發布的2020年《全球癌癥統計報告》顯示，2020年中國肺癌新發病例數達82萬，死亡病例數達71萬[3]，是我國癌癥防治所面臨的重大挑戰之一。
肺癌分為兩大組織學類型，小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC）。其中NSCLC占比約85%左右，而NSCLC由可分為四種亞型：肺腺癌（LUAD）、肺鱗狀細胞癌（LUSC）、大細胞癌和支氣管癌，面對不同病情的患者所適應的療法自然也有所差別。
對于腫瘤的治療，我們常常能聽到一句話“手術治療是唯一能治愈某種腫瘤的方法”。雖然近年來抗腫瘤治療藥物發展迅速，但對于絕大多數腫瘤患者而言，手術治療這一看似“簡單粗暴”的治療方法，卻是其得到根治的唯一方法，是惡性腫瘤治療方法中的“C位”。對分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期患者及部分符合手術條件的局部晚期患者，以手術為主的綜合治療是臨床首選的治療模式，患者有望實現長期生存和治愈。
胸腔鏡技術上世紀90年代就已進入我國，但早期發展緩慢，隨著技術不斷發展，當下絕大多數胸外手術都會用胸腔鏡，伴隨著我國肺癌篩查工作的不斷完善，越來越多的早期患者通過手術得到了治愈。
以電視輔助胸腔鏡（VATS）為例，其具有損傷小、恢復快等特點，目前已逐漸成為早期NSCLC手術治療的主流治療方法，可謂是“C位”中的“C位”，而隨著手術技術的不斷發展，治療藥物的不斷進步，越來越多的患者也爭取到了手術治療的機會，除Ⅰ、Ⅱ期等早期NSCLC外，部分晚期患者也有了得到根治的可能。
放療至今已有百余年的發展歷史，隨著學界對腫瘤生物學行為認知的深入及治療理念的更新，放療與手術、藥物治療一起構成腫瘤治療的三大手段，被譽為“隱形的手術刀”。據統計，放療作為重要的局部治療手段，約60%-70%的的腫瘤患者在疾病不同時期，因不同需求而選擇接受放療[4]。
對于不可手術的早期NSCLC，立體定向放射治療（SBRT）是其目前優先級較高的治療方案[5,6]。今年美國放射腫瘤學會(ASTRO)年會發布的研究結果（LBA3），針對寡進展性轉移性NSCLC患者，SBRT是有益的，顯著提高了無進展生存期(PFS)[7]。
同時，同步放化療也是Ⅲ期不可切除NSCLC治療的基石，研究顯示同步放化療可顯著延長局部晚期患者生存，今年ASCO大會進一步報道了PACIFIC研究最新數據，不可切除Ⅲ期NSCLC接受同步放化療后，進行PD-L1抑制劑度伐利尤單抗鞏固治療，患者中位OS達47.5個月，5年OS率為42.9%，中位PFS為16.9月，5年PFS率33.1%[8]。
對于晚期NSCLC患者來說，全身系統性治療目前是其主要治療方式。隨著人們對于腫瘤認識的不斷提高，靶向治療藥物、免疫治療藥物應運而生，這也帶動了腫瘤精準治療的發展。
隨著腫瘤分子生物學的快速發展，腫瘤分子靶向治療已經應用于臨床，并越來越受到認可。靶向治療是一種以腫瘤細胞的標志性分子為靶點，通過干預細胞發生癌變的環節以治療腫瘤的一種抗腫瘤治療方法。
不同的肺癌患者有不同的致癌基因位點，肺癌常見的驅動基因有EGFR、ALK、HER2、MET、RET、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、NRAS等，其中EGFR陽性患者最為多見，針對 EGFR 基因突變的靶向治療藥物相對較多。一代藥物有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；二代藥物主要有阿法替尼和達可替尼；三代藥物主要有奧希替尼、伏美替尼和阿美替尼，而四代藥物也在進一步??積極研發當中。
近年來，靶向藥物治療已深深改變了肺癌的診療模式，并顯著地改善了肺癌患者的生存期和生活質量。靶向治療的成功是振奮人心的，這讓臨床醫生及患者在肺癌治療領域取得階段性的勝利。隨著藥物的更新、治療模式的優化、耐藥機制的探索、新靶點的研發，使得肺癌靶向治療不斷突破進展。
免疫治療通常所指的是免疫檢查點治療，通過免疫檢查點抑制劑（ICI）抑制腫瘤免疫負調控機制從而增強免疫細胞對腫瘤細胞的殺傷能力。KEYNOTE-407[9]、POSEIDON[10]等多項研究顯示，免疫治療藥物聯合化療或雙免聯合可為驅動基因陰性的患者帶來了更好的生存獲益。
免疫治療為肺癌領域帶來革命性突破，改變了肺癌的治療格局，讓更多的晚期肺癌患者得到了長期生存的機會，已經成為晚期NSCLC患者不可或缺的治療手段。根據中華醫學會、中國醫師協會以及中國臨床腫瘤學會（CSCO）等最新發布的肺癌診療指南[6,11,12]顯示，以PD-1/PD-L1抑制劑的免疫治療藥物，可謂是晚期驅動基因陰性NSCLC的一線治療當中留下了濃重的一筆。
[1]Ganti AK, Klein AB, Cotarla I, et al. Update of Incidence, Prevalence, Survival, and Initial Treatment in Patients With Non-Small Cell Lung Cancer in the US. JAMA Oncol. 2021 Oct 21:e214932. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.4932. Epub ahead of print. PMID: 34673888; PMCID: PMC8532041.
[2]鄭榮壽,孫可欣,張思維,等.2015年中國惡性腫瘤流行情況分析[J].中華腫瘤雜志,2019(01):19-28.
[3]https://www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data-2020-qa/
[4]樊迎春.放射醫學技術在腫瘤中的治療研究[J].求醫問藥(學術版),2012,10(08):539.
[5]《中國臨床腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌診療指南2021》
[6]中華醫學會腫瘤學分會,中華醫學會雜志社.中華醫學會腫瘤學分會肺癌臨床診療指南(2021版)[J].中華腫瘤雜志,2021,43(06):591-621.
[7]American Society for Radiation Oncology (ASTRO) annual meeting: Abstract LBA-3. Presented October 24, 2021.
[8]David R. Spigel, et al. Five-year survival outcomes with durvalumab after chemoradiotherapy inunresectable stage III NSCLC: An update from the PACIFIC trial. 2021 ASCO, Abstract 8511.
[9]Cheng Y, Zhang L, Hu J, et al. Pembrolizumab Plus Chemotherapy for Chinese Patients With Metastatic Squamous Non?Small-Cell Lung Cancer in KEYNOTE-407. J Thorac Oncol. 2021, Sep 24, DOI:https://doi.org/10.1016/j.jtocrr.2021.100225.
[10]Melissa L Johnson, Byoung Chul Cho, Alexander Luft, et al. Durvalumab ± Tremelimumab + Chemotherapy as First-line Treatment for mNSCLC: Results from the Phase 3 POSEIDON Study. 2021 WCLC. PL02.01.
[11]中國醫師協會腫瘤醫師分會, 中國醫療保健國際交流促進會腫瘤內科分會. Ⅳ期原發性肺癌中國治療指南(2021年版)[J]. 中華腫瘤雜志 2021年43卷1期, 39-59頁, MEDLINE ISTIC PKU CSCD CA BP, 2021.
[12]《CSCO免疫檢查點抑制劑臨床應用指南2021》
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