來看看TIL療法的“神奇”與“爭議”~
現如今，隨著人們對腫瘤的認知以及治療技術的不斷提升，越來越多的治療手段被應用到了腫瘤患者身上，以PD-(L)1抑制劑為首的免疫檢查點抑制劑（ICI）近些年更是名聲大噪。
與ICI一樣，過繼性免疫細胞療法（ACI）同樣屬于免疫治療的一種，其中具有代表性的T細胞受體嵌合T細胞（TCR-T）療法、嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法已在多種腫瘤尤其是血液腫瘤領域展示出了不俗的療效。
但是，不論是TCR-T療法或是CAR-T療法，在實體腫瘤的治療方面均尚未拿出令人信服的研究數據。與上述兩種療法不同的是，腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）療法在實體瘤治療領域展現出了潛力，尤其是在黑色素瘤治療領域。
河南省腫瘤醫院免疫治療科高全立主任已針對TIL療法進行了多項相關研究，高主任團隊通過TIL療法先后為多例患者帶來獲益，其中甚至有兩例晚期轉移性黑色素瘤患者得到了完全緩解（CR）且多年未復發的療效。
醫學界腫瘤頻道特邀高主任就TIL療法的臨床特點、優勢、爭議以及臨床應用價值等問題進行了詳細介紹，讓我們一起來了解一下TIL療法究竟有多神奇。
自體T細胞過繼細胞療法（ACT）是近些年免疫醫學的重大突破，也是抗腫瘤治療領域一項具有重大意義的新進展。CAR-T與TCR-T療法雖原理略有不同，但均是對患者免疫T細胞進行基因改造，以提高T細胞受體對特異性癌癥細胞抗原的識別能力和進攻能力的抗腫瘤治療手段。
與上述兩種療法不同的是，TIL療法并非對患者免疫T細胞進行“再武裝”，而是提取患者腫瘤組織內一類“久經沙場”的，可以識別并可能殺死患者體內腫瘤細胞的特殊T淋巴細胞——TIL至體外進行擴增后，再回輸到患者體內發揮抗腫瘤作用。
與CAR-T以及TCR-T療法相比，其優點在于，CAR-T與TCR-T往往僅能識別患者體內某單一抗原，而TIL由靶向癌細胞中多種抗原的T細胞組成，可對腫瘤細胞多種抗原進行識別，甚至目前一些還沒有被發現的抗原也可被識別，而這也是其在實體瘤治療領域具有巨大潛力的原因之一。同時，TIL療法所使用的是患者腫瘤組織內的天然TIL，目前并未有研究報道其會使患者發生脫靶效應或激發細胞因子釋放綜合征的情況。
甚至有研究[1]顯示，TIL療法可逆轉部分接受PD-1抑制劑治療產生繼發耐藥的患者。這雖提示TIL療法與ICI甚至是部分化療藥物的聯合應用，具有相當大的研究價值，但亦須謹慎解讀。
雖然Nature Medicine發表的相關研究顯示，TIL療法可逆轉部分接受PD-1抑制劑患者的耐藥情況，但具體哪些患者的耐藥情況可以被逆轉仍需研究。目前國內TIL療法尚也未能形成穩定產品，不同TIL療法產品其細胞成分、比例不一，不同TIL療法是否均可逆轉患者PD-1抑制劑的耐藥情況，目前也不得而知。
表1 TCR-T療法、CAR-T療法、TIL療法特點比較
高主任告訴“醫學界”，雖然目前關于TIL療法仍有爭議，但已有部分研究顯示，TIL療法對黑色素瘤[2]、膽管癌[3]以及宮頸癌[4]展現出了很好的潛力。上文提到的第一例患者是一位女性黑色素瘤患者，于2012年間無意中發現頸部皮膚有一褐色結節，經檢測確診為皮膚惡性黑色素瘤并伴有淋巴結轉移，這在當時幾乎可以說是“不治之癥”。
患者在接受手術切除并進行了10個月干擾素術后輔助治療后，以為病情得到緩解時，患者病情出現復發，全身出現多個腫塊，即便接受化療與干擾素的聯合治療，病情依舊不斷進展。2016年10月，腫瘤已擴散至全身多處，淋巴結、肺部以及腹腔內均有轉移病灶，并造成患者出現腸梗阻的情況。
此時患者生命已經進入以“天”為單位的倒計時階段，患者當時雖在醫生建議下自購納武利尤單抗治，但既往研究顯示，PD-1抑制劑單藥治療皮膚型惡性黑色素瘤的有效率為34%，中位顯效時間為3.4月。
與此同時，由于經濟等其他因素，患者也無法持續穩定接受納武利尤單抗治療。高主任決定為患者使用TIL療法聯合納武利尤單抗的方案進行治療。不可思議的是，患者經過3個月的治療后，全身多處轉移的巨大的腫瘤竟基本完全消失，達到了完全緩解（CR）的療效，堪稱奇跡！更令所有醫生與患者振奮的是，患者停止治療至今已有5年，仍未發現任何腫瘤復發的跡象。
圖2 患者1經TIL療法+O藥治療前后CT檢測圖像
雖然TIL療法在實體腫瘤治療領域展現出了很好的潛力，但是其亦具有明顯的不足。TIL需要獲得患者的腫瘤組織方可進行制備，但并不是所有患者尤其是晚期患者均可通過手術等方式獲取患者腫瘤組織。而且即便成功獲取患者腫瘤組織，TIL制備時間也相對較長，并有三成左右的患者無法成功培養出TIL，這也成為了限制TIL療法在臨床中廣泛應用的最大障礙。
TIL制備過程中，至少需要獲得患者1-2 cm3新鮮腫瘤組織，才可進行TIL的制備。對于部分黑色素瘤患者而言，可通過患者體表病灶獲取足夠腫瘤組織，而其他腫瘤患者往往很難實現。若患者腫瘤組織樣本中TIL較少，也無法成功培養出TIL。高主任團隊根據現有研究報道發現，腫瘤患者外周血液中的TIL一般均為PD-1表達陽性，進一步實驗發現從患者外周血液中分離出的PD-1陽性T細胞的確與TIL高度吻合，同時培養成功率極高[5]。
高主任在采訪中談道：“因為這是一種從患者外周血中提取細胞并進行培養的技術，便為其取名為液體TIL（L-TIL）療法，美國約翰霍普金斯大學Ladle教授對此項研究發表評論[6]稱‘雖然仍需要就進一步證明L-TIL療法的療效，但這一技術極大程度解決了TIL療法在臨床應用中的一大障礙。’”而前文所提到的第二位患者便因不適用TIL療法，而采用了L-TIL療法聯合PD-1抑制劑的方案進行治療。
患者2015年9月確診BRAF野生型皮膚惡性黑色素瘤并進行了手術治療，但在一年后便出現了復發且出現肺部、腦部轉移。隨后患者接受手術治療切除了腦部腫瘤，并參加特瑞普利單抗相關研究進行治療，一度取得了部分緩解（PR）的療效，但一年后終究還是出現了耐藥。此后患者繼續接受了化療、抗血管生成等藥物治療均無明顯療效。
2019年11月，患者來到河南省腫瘤醫院入組了L-TIL療法聯合PD-1抑制劑的相關臨床研究，并開始接受帕博利珠單抗（200 mg，Q3W）聯合了L-TIL療法的治療方案，患者同樣在接受治療的3個月后便達到了CR的療效，至今沒有出現復發的跡象。因此，我們有理由相信L-TIL療法的療效并不比傳統TIL療法差。而這也為當前腫瘤治療最為頭疼的難題——PD-1抑制劑耐藥指出了方向。
圖3 患者2經L-TIL療法+K藥治療前后CT檢測圖像
2011-2020年，全球各地研究中心共進行了近80項有關TIL療法的臨床研究，包括22款TIL療法產品。2019年，美國食品藥品監督管理局（FDA）授予TIL療法（LN-145）突破性療法，用于治療復發性、轉移性或持續性宮頸癌。
目前，大多數有關TIL療法的臨床研究主要作為二線治療為主，且大多數研究仍是以治療黑色素瘤為主，但在非小細胞肺癌（NSCLC）、結直腸癌（CRC）和乳腺癌也證明了初步療效。
高主任指出：“TIL療法不僅對PD-(L)1抑制劑出現耐藥的患者展現出了巨大潛力，對于伴有腦轉移的腫瘤患者同樣展現具有很好的臨床應用前景，我們團隊研究中的一例伴有腦轉移的腎癌患者，在接受TIL療法治療后，腦部腫瘤得到了明顯的縮小。需要強調的是，TIL治療在全世界均處于臨床研究階段，尚未有TIL療法被批準用于臨床。未來，TIL療法能否將戰線前移，進軍臨床甚至成為患者一線治療方案還需進一步探索。”
雖然，TIL療法在部分患者中，展示出了不錯的療效，已取得了一個階段性勝利，但仍有很強的“不可重復性”，需要通過進一步的臨床研究驗證。同時需要注意的是，TIL療法在實際應用過程中需要與清髓性化療以及遠超規范劑量的白細胞介素2(IL-2)配合使用，可能導致患者出現致死的毒副作用。因此，臨床中哪些患者適合接受TIL療法，還需要進行甄別預篩選。相信未來，通過國內外學者的不懈努力，可以研發出成分穩定、技術成熟的TIL療法產品，惠及更多患者。
河南省腫瘤醫院免疫治療科主任，主任醫師，博士生導師
中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤免疫治療委員會常委
中國醫藥生物技術協會生物技術臨床應用專業委員會常委
[1] Creelan BC， Wang C， Teer JK， et al. Tumor-infiltrating lymphocyte treatment for anti-PD-1-resistant metastatic lung cancer：a phase 1 trial. Nat Med. 2021 Aug；27（8）：1410-1418. doi：10.1038/s41591-021-01462-y. Epub 2021 Aug 12. PMID：34385708；PMCID：PMC8509078.
https：//www.nature.com/articles/s41591-021-01462-y
[2] Rosenberg SA， Yang JC， Sherry RM， et al. Durable complete responses in heavily pretreated patients with metastatic melanoma using T-cell transfer immunotherapy. Clin Cancer Res. 2011；17（13）：4550-4557. doi：10.1158/1078-0432.CCR-11-0116 https：//clincancerres.aacrjournals.org/content/17/13/4550.long
[3] Tran E， Turcotte S， Gros A， et al. Cancer immunotherapy based on mutation-specific CD4+ T cells in a patient with epithelial cancer. Science. 2014；344（6184）：641-645. doi：10.1126/science.1251102
https：//www.science.org/doi/10.1126/science.1251102?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori：rid：crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
[4] Stevanovi? S， Draper LM， Langhan MM， et al. Complete regression of metastatic cervical cancer after treatment with human papillomavirus-targeted tumor-infiltrating T cells. J Clin Oncol. 2015；33（14）：1543-1550. doi：10.1200/JCO.2014.58.9093
https：//ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2014.58.9093?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori：rid：crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
[5] Li T， Zhao L， Yang Y， et al. T Cells Expanded from PD-1+ Peripheral Blood Lymphocytes Share More Clones with Paired Tumor-Infiltrating Lymphocytes. Cancer Res. 2021 Apr 15；81（8）：2184-2194. doi：10.1158/0008-5472.CAN-20-2300. Epub 2021 Jan 6. PMID：33408117.
https：//cancerres.aacrjournals.org/content/81/8/2184
[6] Ladle BH. Moving Toward the Ideal Autologous Adoptive T-cell Therapy for Cancer. Cancer Res. 2021 Apr 15；81（8）：1940-1941. doi：10.1158/0008-5472.CAN-21-0302. PMID：34003772.
https：//cancerres.aacrjournals.org/content/81/8/1940.article-info
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