在當今免疫治療和靶向治療新時代，肝細胞癌（HCC）治療領域不斷涌現多項新型治療方案，但平衡獲益和風險也至關重要。
根據美國胃腸病學協會（AGA）公布的最新臨床實踐指南，只有肝功能較好的晚期HCC患者才應該接受全身治療。AGA專家小組為 HCC患者的管理提出了11 條建議，主要關注不適合局部治療或切除的晚期疾病的一線和二線治療。
該指南于前不久在線發表于Gastroenterology雜志，主要對近年來出現的一系列新型治療方案（已獲FDA批準）的現有證據提供“批判性評估”。
指南強調了包括胃腸病學家、肝病學家、放射學家和腫瘤學家在內的多學科團隊參與決策的重要性。專家認為，為肝癌患者確定最佳治療方案不是一個醫生的決定，希望這一新指南能夠為胃腸道醫生與腫瘤科醫生等多學科專家建立聯系，最終為患者確定最佳的個體化治療方案。
對于肝功能較好不適合局部治療（LRT）或切除或轉移性疾病患者，AGA建議優選阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）。
評論：胃腸道出血是貝伐珠單抗治療的已知不良反應，治療前患者應接受內窺鏡檢查和治療食管靜脈曲張。
對于肝功能較好但不適合LRT或切除或轉移性疾病患者，也不適合阿替利珠單抗+貝伐珠單抗治療的患者，AGA建議接受侖伐替尼或索拉非尼治療（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）。
評論：更重視延遲放射學疾病進展而對不良事件增加（包括嚴重不良事件和導致停藥）要求較低的患者，可以合理地選擇侖伐替尼而非索拉非尼。
更重視血壓控制，而對皮膚不良反應要求較低的患者，可以合理地選擇索拉非尼而非侖伐替尼。應注意的是，侖伐替尼尚未在門靜脈主干受侵的患者中進行過研究，因此可能不適合該類人群。
對索拉非尼或侖伐替尼關不良事件重視程度較高，而對降低死亡率重視較少（索拉非尼為 2.8 個月，侖伐替尼未知）的患者，可以選擇不接受全身治療。
對于肝功能較好不適合LRT或切除或轉移性疾病患者，索拉非尼進展后，AGA建議選擇卡博替尼（推薦強度：有條件推薦；證據級別：極低）。
評論：更重視卡博替尼相關不良事件而對降低死亡率要求較低患者，可合理地拒絕接受卡博替尼治療。
對于肝功能較好不適合LRT或切除或轉移性疾病患者，索拉非尼進展后，AGA建議選擇帕博利珠單抗（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）。
評論：更重視帕博利珠單抗不良事件而對降低死亡率要求較低患者，可合理地拒絕接受帕博利珠單抗治療。帕博利珠單抗在影像學顯示門靜脈主干受侵或下腔靜脈受累或心臟受累人群中的療效，尚未得到驗證。
對于肝功能較好且甲胎蛋白（AFP）＞400ng/ml，不適合LRT或切除或轉移性疾病患者，索拉非尼治療進展后，AGA建議選擇雷莫蘆單抗（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）。
評論：更重視雷莫蘆單抗不良事件，對降低死亡率（1.2個月）要求較低患者，可拒絕接受雷莫蘆單抗。AGA不推薦將雷莫蘆單抗用于AFP＜400mg/ml患者。
對于肝功能較好不適合LRT或切除或轉移性疾病患者，索拉非尼進展后，AGA建議選擇瑞戈非尼（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）。
評論：更重視瑞戈非尼不良事件，對降低死亡率（2.8個月）要求較低患者，可拒絕接受瑞戈非尼治療。瑞戈非尼不推薦用于不耐受索拉非尼毒性的患者。
對于肝功能較差不適合LRT或切除或轉移性疾病患者，AGA反對常規使用索拉非尼（推薦強度：有條件推薦；證據級別：極低）。
評論：對于CTP分級C級，較重視死亡率降低（不確定），對不良事件要求較低患者，可合理地選擇索拉非尼。
對于接受治愈性切除的HCC患者，AGA不推薦索拉非尼輔助治療（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）。
對于接受治愈性局部消融的HCC患者，AGA不推薦索拉非尼輔助治療（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）。
對于接受經動脈化療栓塞術的HCC患者，AGA不推薦索拉非尼輔助治療（推薦強度：有條件推薦；證據級別：極低）。
對于接受經動脈化療栓塞術的HCC患者，AGA不推薦貝伐珠單抗輔助治療（推薦強度：有條件推薦；證據級別：極低）。
Grace L. Su, Osama Altayar, Robert O’Shea et al. AGA Clinical Practice Guideline on Systemic Therapy for Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology Vol. 162, No.
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