立足指南：解析肝癌放射治療的臨床進展

2021年10月，美國腫瘤放射治療協會（ASTRO）正式發表了肝癌放射治療臨床實踐指南。

原發性肝癌主要由肝細胞癌（HCC）和肝內膽管細胞癌（IHC）組成，是全球常見癌癥之一，也是導致癌癥死亡的第四大主要原因。對于HCC，既往由于肝組織的相對放射敏感性以及靶區勾畫和放射技術的局限性，原發性肝癌的外照射放射治療（EBRT）的使用較謹慎。

在過去的20年中，除了對正常肝組織對放射線的耐受性有了更深入的了解之外，影像學和放射技術的發展也使有關EBRT用于原發性肝癌的臨床數據不斷增加。鑒于肝癌放射治療的復雜性以及外照射臨床數據的快速增長，有關學術研究發表的有關EBRT在HCC和IHC中的作用的文獻中提出了基于證據的指南，以解決5個臨床關鍵問題。

一、肝細胞癌（HCC）的根治性放療和非移植情況下的放療

1. 對于由于不適合行手術或消融，并且不愿行介入治療的HCC患者，EBRT推薦作為潛在的一線單一治療方案

2. 對于多灶性病變和/或不可切除的HCC患者，EBRT單獨或作為介入治療的序貫治療

3. 對于消融或介入治療未達完全緩解的HCC患者，建議采用EBRT作為鞏固治療

4. 對于術后局部復發的HCC，消融、介入或EBRT推薦為挽救治療

5. 對于大血管浸潤的HCC（CNLC分期 IIIA期），有條件推薦EBRT作為單獨的治療或系統治療和介入治療的序貫治療

6. 對于有癥狀的局部進展和/或轉移性HCC，有條件推薦肝臟和/或大血管癌栓姑息低分割EBRT，作為單獨的治療或系統治療和介入治療的序貫治療

二、HCC手術或OLT的新輔助放療

1. 對于有可能行OLT的HCC患者，有條件推薦超大分割或中等超分割新輔助放療用作移植的橋接治療或降期的干預措施

2. 對于伴門脈癌栓的HCC患者，如潛在可切除，有條件推薦新輔助放療

三、HCC的放療技術、分割方式和危及器官限量

1. 對于局限于肝內的HCC患者，如果有放療指征，推薦提高分次劑量的超大分割或中等超分割；建議根據病灶的位置、大小和解剖，以及肝臟功能和可及的放療技術選擇分割方式

2.對于合并大血管浸潤（eg.門脈癌栓）的HCC患者，因為放療是有條件推薦與其他介入等治療相聯合應用的，所以有條件推薦中等超分割放療

3.對于接受超大分割或中等超分割放療的HCC患者，推薦IMRT或質子放療，方案的選擇基于腫瘤位置、肝功能儲備和可及的放療技術

4.對于接受超大分割或中等超分割放療的HCC患者，推薦呼吸運動控制和每次的圖像引導技術

5. 對于肝癌放療患者，應該評估肝臟-GTV的受量，并盡量減小該受量以減少放射性肝病的風險

四、肝內膽管細胞癌（IHC）的根治性和輔助放療

1. 對于不可切除的IHC，推薦放療，同步或不同步化療，單獨或序貫化療進行

2. 對于行手術切除治療的IHC，如果有高危因素，有條件推薦輔助放療，同步化療，單獨或序貫系統化療進行

高危因素包括：淋巴結陽性和/或R1切除。

五、IHC放療技術、分割方式和危及器官限量

1.對于不可切除IHC的放射治療，有條件推薦提高分次劑量的超大分割或中等超分割，分割模式的選擇基于腫瘤的位置、肝功能儲備和可及的放療技術

2.對于術后輔助放療，有條件推薦常規分割

3. 對于不可切除IHC患者接受超大分割或中等超分割放療時，有條件推薦IMRT或質子放療，基于腫瘤位置、肝功能儲備和可及的放療技術選擇合適的放療方案

4. 對于接受超大分割或中等超分割放療的IHC患者，推薦呼吸運動控制和每次圖像引導放療技術

5.對于IHC放療患者，推薦評估肝-GTV的平均劑量，并盡量減小該受量，以減少放射性肝病的風險

總結及展望：

對HCC和IHC患者的治療需要進行多學科討論，旨在不僅要選擇最合適的一線治療方法，還要確定可能的后續治療的風險和益處以及如何排兵布陣。

目前，大量文獻數據也支持放療有可能作為一線局部治療手段，對于局限于肝內病變不適合其他局部治療的HCC患者或作為其他局部治療后未達完全緩解的鞏固治療手段。

除了進行更高質量的臨床試驗（尤其是比較不同LDT的RCT）之外，還需要幾個重要的其他研究領域來充分了解放療在HCC和IHC中的作用。

一些最重要的內容包括：

1）在報告放射反應和肝毒性指標方面達成共識；

2）血清和功能性肝臟影像學生物標記物，用于改善風險分層，識別早期反應和毒性以及進行個體化適應性治療；

3）將放療與FDA批準的系統治療相結合，包括靶向治療和免疫治療；

4）MRI引導的放療的臨床獲益；

5）依序使用時，患者的選擇以及EBRT與TARE的適應癥以及潛在的相互作用。

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