非小細胞肺癌（NSCLC）占所有肺癌的85%，三分之一的NSCLC患者在診斷時處于III期。III期NSCLC是一種異質性疾病，最佳治療方案仍具臨床挑戰。AJCC第8版癌癥分期系統改變了TNM的分期，并重新定義了III期NSCLC的亞型（IIIA-C），以便更好地預測預后。
本文將2021 CSCO指南、2021 ASCO指南、2020 ATORG共識、2022年第19屆中國肺癌高峰論壇專家共識中“III期NSCLC的管理”部分進行了整理和匯總。
III期NSCLC的管理：2021中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南
可手術IIIA期或IIIB（T3N2M0）期NSCLC的治療
分層
不可手術IIIA、IIIB、IIIC期NSCLC的治療
分層
III期NSCLC的管理：2021 美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南
對于一些經選擇的T4N0（按腫瘤大小或外侵程度）期患者，多學科團隊評估認為醫學和手術上可行的，應行手術切除。
計劃接受包含手術在內的多模式治療的患者應該接受系統性新輔助治療。
計劃行手術切除的N2患者應該接受新輔助化療或新輔助同步放化療。
沒有接受系統性新輔助治療的III期NSCLC患者術后應該接受含鉑輔助治療。
對于EGFR基因19外顯子缺失或21外顯子L858R突變的III期NSCLC患者，術后行含鉑方案化療后可接受奧希替尼輔助治療。
對于完全切除的有縱隔N2淋巴結受累、但無囊外浸潤的NSCLC患者，如果接受了含鉑新輔助或輔助治療，術后放療不作為常規治療。
對于醫學或外科學上不可手術的III期NSCLC患者，如果PS評分良好應該給予同步放化療，而不是序貫放化療。
根治性同步放化療治療不可切除的III期NSCLC時，化療方案應該為含鉑雙藥化療，最好是順鉑+依托泊苷、卡鉑+紫杉醇、順鉑+培美曲塞（僅限于非鱗狀癌）或者順鉑+長春瑞濱，對順鉑有禁忌證或不適合的患者可以用卡鉑替代。
不適合同步放化療但適合化療的III期NSCLC患者，應給予序貫化療+放療，其效果優于單用放療。
接受同步放化療的III期NSCLC患者應給予60Gy的放療，對一些經選擇的患者可考慮60-70Gy放療，需密切關注對心、肺和食管的影響。
對于接受常規分割根治性放療且無化療的III期NSCLC患者，可以考慮增加放射劑量，并采用適度低分割，2.15-4Gy每分割。
接受同步放化療的III期NSCLC患者如果在初始治療期間無疾病進展，應該給予度伐利尤單抗鞏固治療12個月。
III期NSCLC的管理：2020亞洲胸部腫瘤研究小組（ATORG）共識
應在多學科會議上討論所有認為可能可切除的患者[V，A]。術前必須進行全面的分期檢查，包括進行PET/CT、腦MRI和可疑縱隔淋巴結的病理證實[I, A]。
如果部分N2疾病患者考慮手術，最好是縱隔淋巴結清掃的肺葉切除術，預先計劃好新輔助化療或放化療方案，最好在有經驗的三模式團隊的中心進行[I, A]。
在因偶然性N2期疾病而進行前期切除的患者中，不論放療（RT）與否，均可對所有III期患者進行輔助化療，不論其突變狀態如何[I, A]。
對于改善局部區域控制的獲益超過毒性風險的患者，應考慮術后RT（病理N2期疾病）[IV，C]。
手術前新輔助EGFR-TKI不是標準方法，但經過多學科評估后，對于手術前EGFR敏感突變III-N2期患者，可考慮使用厄洛替尼作為另一種治療選擇[II，C]。
聯合治療的患者選擇應考慮患者癥狀、包括肺功能在內的合并癥情況，以及高劑量胸段RT合并鉑類化療的適宜性；高齡本身不應是絕對禁忌證[I, A]。
同步放化療是不可切除III期NSCLC的標準治療方法，包括2-4個周期的順鉑雙藥化療，放療劑量為60-70 Gy，每日1.8-2 Gy。劑量升高至74 Gy會導致生存期較差（RTOG 0617）。對正常組織的所有劑量限制都應得到滿足[I，A]。
對于不適合標準同步放化療的患者，可以考慮序貫放化療。對于不適合化療的患者，單純胸部放療是一種選擇[I, A]。
不能接受手術切除或根治性放療的患者應考慮進行全身性治療，預防性腦照射（PCI）在III期NSCLC中不發揮作用[I, A]。
對于不可切除III期NSCLC患者，在完成同步放化療后的12個月應考慮使用度伐利尤單抗鞏固治療 [I, A]。
誘導鞏固化療或靶向治療在III期NSCLC中的作用
對于不可切除III期NSCLC，在最終同步放化療中加入誘導或鞏固化療并沒有顯示出生存優勢，但可能會增加毒性[II，B]。
經過多學科評估，對于III期EGFR突變陽性淋巴結陽性、已行根治性切除、不適合輔助化療的患者，可考慮行2年TKI輔助治療，應使用第一代EGFR TKI [II，B]。
對于不可切除III期EGFR突變陽性患者，在針對性放化療之后，不應排除度伐利尤單抗鞏固治療[V，C]。
III期NSCLC的管理：2022年“第19屆中國肺癌高峰論壇”專家共識
III期NSCLC治療前需要多學科討論分類為可切除和不可切除兩大類（證據程度：強；推薦程度：強）。
III期NSCLC可能從新輔助治療中獲益，推薦參加臨床試驗（證據程度：強；推薦程度：中）。
對于驅動基因EGFR突變可手術NSCLC，傾向于輔助靶向治療，但潛在可手術可考慮新輔助靶向治療（證據程度：中；推薦程度：中）。
驅動基因陰性的III期NSCLC，傾向于新輔助免疫治療（證據程度：強；推薦程度：中）。
對于驅動基因陰性的III期NSCLC，圍術期免疫聯合化療是未來的趨勢（證據程度：弱；推薦程度：弱）。
III期NSCLC同步化放療后推薦度伐利尤單抗或sugemalimab免疫鞏固治療（證據程度：強；推薦程度：強）。
III期NSCLC序貫化放療后推薦sugemalimab免疫鞏固治療（證據程度：中；推薦程度：中）。
建議III期NSCLC參加臨床試驗（證據程度：中；推薦程度：強）。
III期NSCLC治療前常規檢測EGFR突變和PD-L1表達狀態（證據程度：強；推薦程度：強）。
對于EGFR突變的III期NSCLC，完全性切除術后輔助化療并非必要（證據程度：中；推薦程度：中）。
第一代EGFR TKI和第三代EGFR TKI 奧希替尼均可用于術后輔助治療，優選奧希替尼（證據程度：強；推薦程度：強） 。
對于RB1和EGFR共存突變的III期肺癌術后患者，優先考慮輔助化療（證據程度：中；推薦程度：中）。
應術后化療后進行輔助免疫治療（證據程度：強；推薦程度：強）。
術后免疫治療限用于PD-L1陽性患者，優先推薦用于PD-L1＞50%患者（證據程度：強；推薦程度：強）。
拒絕輔助化療，但PD-L1>50%的III期NSCLC患者，可以考慮使用輔助免疫治療（證據程度：弱；推薦程度：弱）。
1.中國臨床腫瘤學會，2021CSCO非小細胞肺癌診療指南
2.中國抗癌協會肺癌專業委員會，2022年“第19屆中國肺癌高峰論壇”專家共識
3.Daly ME, Singh N, Ismaila N, et al. Management of Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021;JCO2102528. doi:10.1200/JCO.21.02528
4.Tan WL, Chua KLM, Lin CC, et al. Asian Thoracic Oncology Research Group Expert Consensus Statement on Optimal Management of Stage III NSCLC. J Thorac Oncol. 2020;15(3):324-343. doi:10.1016/j.jtho.2019.10.022
加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本
癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網