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  • 愛硒健康網丨癌癥腫瘤治療助手

    膀胱癌保膀胱治療要點一覽

    導讀
    膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一。據統計,全世界每年約有549393例新發膀胱癌病例,2020年中國新發膀胱癌病例數為85694例。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的 90%,根據其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)和肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)。根治性膀胱切除術(RC)是MIBC的標準治療方法。對于高危NMIBC,經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)聯合卡介苗(BCG)膀胱灌注后,若出現BCG治療失敗,也建議首選RC。

    臨床實踐中,許多患者不適合或拒絕RC。因此,尋找RC以外能夠達到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質量,是RC的替代及補充。
    從國內外保膀胱的應用現狀來看,國內MIBC保膀胱比例要明顯低于國外。
    從療效來看,保膀胱治療的效果并不劣于RC。
    從生活質量來看,保膀胱三聯治療(TMT)存在一定優勢。
    從成本-效果分析來看,TMT較RC更優。
    MIBC的保膀胱治療
    患者選擇
    MIBC保膀胱治療的患者選擇需要綜合考慮兩方面因素,即患者因素及腫瘤因素。
    MIBC保膀胱治療方案
    推薦意見1:對于不適合行RC或有意愿保膀胱治療的MIBC患者,在充分了解相關風險和可能獲益的情況下,建議經由MDT團隊討論后制定保膀胱治療方案并負責實施(圖3)。

    推薦意見2:MIBC患者保膀胱治療需考慮優勢患者類型(表1),并由MDT團隊進行綜合評估。
    推薦意見3:根據目前的研究證據和相關實踐經驗,MIBC患者保膀胱治療在臨床中最常應用的方案包括:
    • 基于最大化TURBT和同步放化療的TMT;

    • 基于TURBT+化療(包括靜脈化療或動脈灌注化療)的保膀胱方案;

    • 基于新輔助治療后療效評估cCR的保膀胱方案;

    • 免疫治療在保膀胱治療的探索中亦有一定的證據。

    以上方案各有利弊,在患者選擇、療效評估等方面尚存在一定爭議,因此需根據患者個體情況由MDT團隊討論后決定。

    保膀胱治療復發后的治療選擇
    推薦意見1:對于NMIBC復發的患者,可選擇TURBT聯合膀胱灌注,對于合并高危因素的患者,應首選挽救性RC。
    推薦意見2:對于T1期以上復發且有機會手術的患者,應首選挽救性RC。
    推薦意見3:對于復發且有轉移的患者,按不可手術或轉移性疾病進行系統治療。
    NMIBC的保膀胱治療
    患者選擇
    高危NMIBC在TURBT術后的標準治療是BCG膀胱灌注,但BCG灌注失敗時應根據患者個體情況考慮RC或保膀胱治療,若患者不適合或拒絕RC,可以選擇保膀胱治療。
    NMIBC保膀胱治療方案
    推薦意見1:對于BCG灌注失敗或無應答的NMIBC患者,應根據患者個體情況綜合考慮選擇RC或保膀胱治療。對于有意愿保膀胱治療的NMIBC患者,在充分了解相關風險和可能獲益的情況下,建議經由MDT團隊討論后制定保膀胱治療方案并負責實施,詳見圖4。

    推薦意見2:最大化TURBT仍是保膀胱方案的主要手術治療措施,輔助藥物治療目前有相關臨床證據的可選方案包括:
    • 膀胱內灌注;

    • PD-1/PD-L1單抗為基礎的免疫治療。

    推薦意見3:患者保膀胱治療期間應注意密切隨訪。

    NMIBC復發后治療方案的選擇
    推薦意見1:對于低級別復發患者,可繼續當前治療。
    推薦意見2:對于高級別或浸潤性癌復發患者,首選RC,若患者不適合或拒絕RC,則考慮推薦參加臨床試驗或參考MIBC保膀胱策略。
    推薦意見3:對于復發且有轉移的患者,按不可手術或轉移性疾病進行系統治療。
    保膀胱治療的患者,需要有良好的治療依從性,并能做到定期隨訪復查。通過MDT的方式對患者進行全程管理,可以加強患者對病情以及保膀胱治療過程的認知,進而提高保膀胱治療的成功率。

    保膀胱治療對于不適合或拒絕RC的患者而言,是必要的補充治療選擇。對于符合優勢患者標準的MIBC患者,保膀胱治療可明顯提高患者生活質量,獲得與RC相似的遠期預后。對于BCG灌注失敗或無應答的患者,保膀胱治療也已顯示一定前景。保膀胱治療涉及MDT的研究與協作,我們需要不斷優化方法和技術,尋找更多新型藥物和預測指標以提高膀胱癌保膀胱的治療效果。
    參考文獻:中國腫瘤醫院泌尿腫瘤協作組. 中國膀胱癌保膀胱治療多學科診治協作共識[J]. 中華腫瘤雜志, 2022, 44(3):209-218.

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