肝癌即肝臟惡性腫瘤，可分為原發性和繼發性兩大類。原發性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織，前者稱為原發性肝癌，是我國高發的，危害極大的惡性腫瘤；后者稱為肉瘤，與原發性肝癌相比較較為少見。

1、原發性肝癌

（1）癥狀：早期肝癌常癥狀無特異性，中晚期肝癌的癥狀則較多，常見的臨床表現有肝區疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現急腹癥表現等。也有癥狀不明顯或僅表現為轉移灶的癥狀。

（2）體征：早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發生肝外轉移時可出現各轉移部位相應的體征。

（3）并發癥：常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等。

由于影像學和現代放療設備的結合，腫瘤的精確放療日新月異，精確放療設備也越來越普及。近年來，有關原發性肝癌精確放療的臨床研究結果顯示，放療作為原發性肝癌綜合治療的一部分，能提高肝癌患者的生存獲益。放眼最近幾年原發性肝癌放療進展，主要體現在小肝癌的立體定向放療和門靜脈癌栓的綜合治療兩方面。

原發性肝癌放射治療

(1)放療指征：

①一般情況好，如KPS≥70分，肝功能Child-Pugh A級，單個病灶；

②手術后有殘留病灶者；

③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會產生嚴重的并發癥，如肝門的梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓；

④遠處轉移灶的姑息治療，如淋巴結轉移、腎上腺轉移以及骨轉移時，可以減輕患者的癥狀，改善生活質量。

(2)放療適應癥：

①局限于肝內HCC：放療聯合肝動脈介入治療，可以顯著提高有效率和生存率；

②HCC伴癌栓：放療可針對外科或介入治療后出現的癌栓以及原發灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓），可以延長患者生存期；

③HCC伴淋巴結轉移：放療可顯著改善淋巴結轉移的HCC患者的生存期；

④HCC腎上腺轉移：放療可緩解腎上腺轉移灶出現的癥狀；

⑤HCC骨轉移：放射治療的目標為緩解癥狀從而提高患者生存質量；

⑥ICC：放療可延長切除術后切緣陽性和不能切除的ICC患者的生存期。

立體定向放療小肝癌——微創且根治

所謂的小肝癌，就是肝內腫瘤最大徑不超過5 cm。對這樣的腫瘤，通常是手術切除才能達到根治。后來隨著射頻消融技術的進展，通過影像技術，把消融針準確插入腫瘤內，產生的高溫可以直接殺死腫瘤細胞，又稱為熱消融，可用于治療一部分不宜或不愿接受外科手術的小肝癌患者。

現如今，隨著立體定向放射治療的應用，它與外科手術切除、射頻消融，在小肝癌的治療上逐漸形成了“三分天下”的局勢。

何謂立體定向放射治療？就是直線加速器將窄束放射線聚集于腫瘤靶區，給予較大劑量照射，使腫瘤產生局灶性破壞，而正常組織受到的損傷降至最低程度。立體定向放射治療是肝癌局部治療中的一種非常有效的無創治療手段。

既往已有一些臨床研究對肝癌立體定向放療的療效報道，3年生存率70%，5年生存率可以達到64%，其效果和外科手術切除或射頻消融相當。

我們比較了不同手段根治小肝癌的生存結果，如肝移植、手術切除腫瘤、射頻消融等，這些治療手段目前均被權威的肝癌治療指南所推薦，5年生存率在50%~80%之間。根據目前的文獻報道，立體定向放療的5年生存率與上述治療手段相似。因此，立體定向放療可以作為無法行上述局部治療或治療失敗后的一種替代治療。

由于立體定向放射治療能把射線精確聚焦在腫瘤內，腫瘤周圍正常組織受影響非常小，因此立體定向放療的不良反應非常小，最常見的是乏力、納差，放療后1至2周就恢復正常。由于患者治療全過程，無出血等創傷，因此立體定向放療也屬于無創治療。

立體定向放療的優點是：治療小肝癌有損傷小（微創），時間短，費用低，肝功能不受影響，可以治療特殊部位腫瘤（大血管旁、膽囊旁、膈頂部）等優勢。同時，立體定向放射治療肝臟腫瘤的最佳大小是2 cm ~5 cm，因此對于>2 cm的腫瘤，效果優于射頻消融。

總結

立體定向放療小肝癌有以下三個關鍵點：首先是嚴格掌握治療的適應證；第二是圖像引導技術；第三是體位固定技術，避免呼吸運動對腫瘤立體位置的影響。

其次，對中晚期肝癌，特別是伴有門靜脈癌栓的患者，既往治療手段五花八門，缺乏高級別的循證醫學依據。2018年5月，JAMA Oncol雜志發表了一項隨機前瞻多中心臨床研究（2018;4:661-9），結果顯示放射治療結合介入治療癌栓患者，其生存獲益最好。2019年美國NCCN肝癌診療指南增加了放療相關篇幅，突出放療的效果。

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本