癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網多學科診療模式在腫瘤患者綜合治療中具有重要地位，通過聯合腫瘤內科，腫瘤外科，放療科，影像科、病理科以及其他相關科室對患者病情進行綜合評估、分析及討論，以共同制定科學、合理、規范的治療方案，可以有效提高腫瘤患者的生存率，改善其生存質量。
第一場中國胸部腫瘤大會診于2月25日舉行。
本場大會診病例
1.
病例介紹
?病史概要
家族史：其父腸癌病史。
2019-02-19于我院行左鎖骨上淋巴結活檢，病理：轉移性腺癌。免疫組化：腫瘤細胞 CK7（+++），TTF1（+++），免疫表型支持為肺來源。PDL1（22C3）：TPS 10%+。
圖1. 左鎖骨上淋巴結示腺癌浸潤
診斷：右上肺腺癌cT4(IpsiNod)N3M1a (對側肺、胸膜）IVA期。
表1. NGS檢測結果
?治療經過
一線厄洛替尼+貝伐珠單抗（A+T)，療效評價部分有效（partial response，PR），出現3°口腔潰瘍，皮疹；1°ALT，AST升高，予恩替卡韋，護肝治療。
圖2. 從左至右：2019-1（基線），2019-6（厄洛替尼+貝伐珠單抗），2020-10（吉非替尼+貝伐珠單抗）
圖3. 顱腦磁共振檢查圖像
再活檢明確耐藥機制
?2021年2月，2021年3月先后兩次行腰椎穿刺，送腦脊液NGS未見突變，腦脊液液基薄層細胞檢測（TCT）1次未見癌細胞，1次見可疑癌細胞。送檢外周血NGS未見突變。綜上因腦脊液見癌細胞，結合臨床考慮腦膜轉移。
圖4. 腦脊液可疑癌細胞
?考慮患者為無癥狀腦及腦膜轉移，遂繼續吉非替尼+貝伐珠單抗治療。
2022-1月復查評價PD，全面進展（原發灶增大，腦轉移增多，新發胸骨及C7轉移）
A.
C.
新發胸骨轉移
再活檢明確耐藥機制
右上肺腫物穿刺病理：肺浸潤性腺癌，PDL1 : TPS 1%+, MET FISH(-)；
2022-2-24組織520 gene panel NGS：EGFR DEL19 突變 （AF 24.41%），EGFR T790M 突變(AF 15.99%), EGFR 18 號外顯子 G724S突變（AF 5.79%），及多種共突變。
病史小結
?治療時間軸
2.
病史補充
謝淑飛（廣東省人民醫院影像科副主任醫師）：
該患者的基線影像學未見明確的骨轉移，目前影像學可見明確的骨轉移病灶，呈溶骨性破壞，提示進展；顱內病灶逐漸增大，稍微增多，進展緩慢。
張永昌（湖南省腫瘤醫院腫瘤內科副主任醫師）：
患者3°蛋白尿是24小時的尿蛋白定量嗎？
不是，該患者的3°蛋白尿為尿常規中白蛋白+++或++++。
臨床上患者尿常規中白蛋白+++時，若檢測24小時尿蛋白定量，50%的可能出現<1g。這個可能需要完善的。患者使用貝伐珠單抗的過程中，有完善心臟彩超關于心臟EF值的評估和射血分數的評估嗎？
患者基線時心臟EF值和射血分數的評估是正常的。
目前專家推薦使用貝伐珠單抗患者應每兩個月進行一次心臟彩超檢查，評估貝伐珠單抗的心臟充血性心力衰竭的毒性。
患者目前全面進展，顱內病灶增多，患者現在是否出現顱內相應的癥狀？
目前患者沒有任何顱內轉移癥狀表現的，沒有惡心嘔吐，沒有肢體乏力，也沒有頭暈頭痛等不適。
患者先后完善兩次腰穿檢查，腦脊液壓力高不高？
不高。
請問病理科的顏主任，患者一次腦脊液可疑癌細胞能明確腦膜轉移嗎？
糾正病史匯報中的一個地方，患者由于毒性不耐受而非進展，將特羅凱換成易瑞沙，此種情況不能算成PFS1。患者的病例小結：該患者A+T模式治療，總PFS為35.2個月，現出現毒副作用、疾病進展、腦膜轉移，耐藥樣本檢出 EGFR T790M 突變、EGFR G724S 及其他共存變異，所以目前我們應該如何處理？
3.
問題討論
? 問題一：
A. 是 B.否 C.不確定
投票結果：
個人選擇立即更改第三代EGFR-TKI。第三代EGFR TKIs第一它能透過血腦屏障，第二對于 EGFR 19del，它是優選。
吳一龍：
大家意見一致，在這個問題的基礎上，該患者出現EGFR 18號外顯子 G724S突變，是否會干擾醫生診療的選擇？
張永昌：
EGFR 19 deletion 可分為兩種類型，EGFR 19 deletion 和EGFR 19 deletion-insertion，我們之前發表在European Journal of Cancer的研究提示1，30多例 EGFR 19 deletion-insertion 患者接受了奧希替尼治療，mPFS=5m , OS=10m，這可能提醒我們，在制定更換方案的治療決策時，需要考慮患者deletion類型以及伴隨突變類型，雖然目前沒有循證醫學證據指導臨床醫生應該做什么決策，但是我們可以考慮更好的選擇。
個人選擇double劑量的奧希替尼或伏美替尼，第一點我們之前的研究提示EGFR19 deletion-insertion 患者使用奧希替尼療效不佳1，同時我們的前期工作提示藥物劑量需要再上一個臺階；第二點患者目前有腦轉移，奧希替尼與伏美替尼在我們研究團隊建的人源腫瘤異種移植（PDX）分別有差異的，但現在還不清楚具體機制是什么。
黃振華：
個人首先考慮第三代TKI，選擇使用80mg標準劑量，患者現一代TKI治療后進展，既往的臨床研究double劑量考慮是TKI耐藥后不存在T790M 突變的病人，或者出現腦膜轉移。病理科的顏主任詳細分析且明確了患者腦膜轉移，對于腦膜轉移病人，80mg劑量開始是有效的，后續療效不佳時可再考慮double劑量。
董忠誼：
2018年Nature Communication一篇研究提到EGFR 18 號外顯子 G724S 突變是T790M 突變使用奧希替尼后耐藥出現的突變2。個人考慮，這個突變對于現在使用奧希替尼為原始突變而非耐藥后突變，denovo突變對奧希替尼的療效有影響嗎？
個人支持先單藥奧希替尼再評估其療效，用事實證明這些伴隨基因的影響是否值得改變單藥標準治療的決策。
? 問題二：
若改用第三代TKI，是否繼續聯合貝伐珠單抗？
個人考慮繼續聯合貝伐珠單抗，主要有三點，第一，患者A+T治療獲益非常長時間，個人認為這應該來自于兩類藥物的合力。
? 問題三：
對進展病灶（原發灶，轉移灶）是否進行局部處理？
投票結果
今年2月份四川省人民醫院在JNCI發表了一項頭對頭的臨床試驗7，EGFR mutation病人接受EGFRTKI+放療，這個研究取得了陽性的結果且倫理委員會提前終止研究。雖然我個人對研究有三個問題，已寫comment，目前未得到最后的結果，但該研究提示EGFRTKI聯合局部治療有效。同時我們楊農主任團隊進行的一項納入300例患者的研究，包括TKI治療和免疫治療病人，發現病灶縮小時行放療比病灶增大時療效更好。局部治療的原則是一定在全身病灶控制穩定的情況下再進行。
對于該患者，請問張永昌主任是否同意行鞘內注射？
個人不同意行局部處理。患者有兩次顱內進展的時間點，第一次顱內出現新發病灶，當時沒有靶向藥物可用的情況下放療科醫生很容易選擇進行放療；現在第二次顱內進展，明確出現T790M 突變，患者有對應的靶向藥物使用，個人不推薦進行鞘內注射。
吳一龍：
第一，SINDAS研究設計和研究發表時的主要觀察終點不同，研究設計主要觀察終點是PFS，研究發表時由于提前達到終點，研究發表時改為PFS率。第二，研究入組后骨轉移患者占到73%，個人認為該人群存在非常大偏倚。Meta分析和Review的文獻報道中骨轉移病人一般不會超過60%。第三，該研究OS為25.5個月，與它同期發表的幾篇文章比較，OS相差較大，文章并沒有披露研究后面的細節。
目前靶向治療和免疫治療時代，腫瘤外科醫生有更多的機會參與到晚期病人的治療中。對于這種晚期病人的進展，病灶的局部治療什么時候介入？總的原則應該是在全身病灶控制的情況下外科醫生再介入，可能會給病人帶來最大的PFS獲益。
這個病人目前全面進展，個人覺得應該從全身治療考慮，患者目前無癥狀，局部處理可以往后，而且NGS檢測提示有效靶點T790M突變。后續根據全身治療后復查情況再決定是否干預。
吳一龍：
SINDAS研究是我們中國的驕傲，由四川省人民醫院團隊牽頭，今年年初在JNCI發表，引起較多評論，其中包括張永昌主任提到的comments，最大的一個問題是為什么這些病人OS和PFS如此短？研究結束時間太早，EGFR突變病人第一次進展后往往仍有許多藥物選擇。希望數據能夠進一步的補充，但是該研究已經告訴我們，EGFR突變病人一開始TKI+局部治療，PFS明確獲益。
我提出一個疑問，關于奧希替尼聯合貝伐珠單抗，現在已經觀察到幾項I期或II期研究，包括WJOG8715L研究、WJOG9717L研究，一線使用時是奧希替尼+貝伐珠單抗，二線使用時研究納入的人群是T790M陽性病人，但是納入人群早期一線是單純靶向治療，雖然總體的PFS、OS獲益不顯著，我們也注意到它的IPFS實際上多方獲益的，對于腦癥狀明顯的病人，是否應該考慮？第二個問題，一線A+T模式而不是單純靶向的情況下，貝伐珠單抗跨線治療是否有意義？這也需要進一步探討的。
△上述內容由討論現場錄音整理，經與會專家確認
4.
MDT小結
參考文獻
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