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甲狀腺癌是內分泌系統常見的惡性腫瘤，大多數分化型甲狀腺癌患者的復發風險及與癌癥相關的死亡風險均較低。甲狀腺切除術后，放射性碘（碘-131）的使用可以達到清除殘留的正常甲狀腺組織（清甲），并治療可能的轉移病灶的目的，但是并非所有甲狀腺切除術后的分化型甲狀腺癌患者均能從放射性碘（碘-131）治療中獲益，尤其是中、低復發風險患者的碘-131治療一直存在爭議。
日前，頂級醫學期刊《新英格蘭醫學雜志》發表了一項低危甲狀腺癌患者在甲狀腺切除術后不接受放射性碘（碘-131）治療的Ⅲ期、前瞻性、隨機的多中心臨床對照研究，為既往術后不推薦低風險分化型甲狀腺癌患者放射性碘（碘-131）治療的策略提供了高級別循證醫學證據。醫學界腫瘤頻道特邀北京協和醫院李小毅教授對研究結果及其帶來的影響與意義進行剖析點評。
醫學界：臨床上如何對甲狀腺切除術后，經病理學評估為低復發風險的分化型甲狀腺癌患者進行管理？
李小毅教授：這部分患者后續治療其實在臨床實踐中和指南推薦中是比較明確的，在治療方面，放射性碘（碘-131）是不推薦的。促甲狀腺激素（TSH）替代或抑制治療層面，應適當放寬其控制或者治療的目標。考慮到這類患者疾病復發風險低，疾病對患者生存的影響較小，后續兩個治療，即放射性碘（碘-131）治療和TSH抑制治療需遵循指南推薦。
如果患者術后處于長期處于病情相對穩定的狀態，即只需進行替代治療或通過未切除的甲狀腺來維持正常的甲狀腺功能。總體而言，臨床上對接受甲狀腺切除術的低復發風險的分化型甲狀腺癌患者的術后管理處于較為寬松的狀態。
醫學界：據了解，放射性碘（碘-131）治療最早應用于分化型甲狀腺癌患者起源于上世紀四五十年代，但該治療方法是否適用于全部的、甲狀腺切除術后的分化型甲狀腺癌患者一直有爭議。本次《新英格蘭醫學雜志》發表的這項研究公布了哪些重要結果？
李小毅教授：對于低復發風險的分化型甲狀腺癌患者而言，放射性碘（碘-131）治療的獲益可能性低，因此不推薦這種治療方法。對于存在高復發風險，甚至危及生命的患者而言，例如存在遠處轉移或局部病灶有殘留的患者，放射性碘（碘-131）治療是一種有效的、重要的治療手段。而介于兩者之間的患者，放射性碘（碘-131）的治療的獲益與風險一直并不明確。
盡管指南和臨床實踐均不推薦低復發風險的患者接受放射性碘（碘-131）的治療，但既往并沒有相關的高級別循證醫學證據來支持這種治療策略。本次《新英格蘭醫學雜志》發表的這項研究亮眼之處在于通過隨機對照研究，證實了低復發風險的分化型甲狀腺患者不能從放射性碘（碘-131）治療中獲益：未行碘-131治療的低復發風險患者3年時的無事件發生率是95.6%，與碘-131治療組的95.9%無顯著差異。
除了在甲狀腺癌的臨床研究中很難做到的隨機對照的研究設計外，其終點指標的設置也值得學習。因為在低復發風險的患者中，無論死亡還是復發事件的發生均很少，尤其是在短時間內即便是復發也少見，因此，研究者將有臨床意義的功能事件、生化事件、連同結構事件（復發）一起設置為研究的終點指標，最終通過隨機對照的比較、分析回答了臨床中的現實問題。
最終，該研究為既往臨床實踐和指南中不推薦術后給予低復發風險的甲狀腺癌患者放射性碘（碘-131）治療的策略提供了一個高級別的循證醫學證據。
醫學界：該研究反應了哪些重要問題？為臨床實踐帶來了哪些切實的影響？給后續的臨床研究提供了哪些思路？
李小毅教授：從低復發風險的分化型甲狀腺癌患者術后治療層面來說，這項研究的發表并未影響患者治療方案的選擇，而是為既往在這類患者中不推薦放射性碘（碘-131）治療的意見進行了進一步的佐證。
同時也需注意到，該隨機對照研究納入的是分化型甲狀腺癌（乳頭狀、濾泡狀或嗜酸性細胞）的成年患者，單發pT1a腫瘤（病灶直徑≤1 cm）、多發pT1a腫瘤（各病灶最大直徑的總和≤2 cm）或pT1b腫瘤（1 m<病灶直徑≤2 cm），淋巴結分期為N0（無區域淋巴結轉移）或Nx（缺乏頸部清掃時，無法評估區域淋巴結的狀態），無甲狀腺外侵犯者。所以可以看到，研究主要針對的是無證據顯示有轉移的低復發風險的患者，而并未納入所有ATA復發風險評估標準中的低復發風險的患者。
另外，這項研究在設置研究終點指標——功能事件、結構事件、生化事件時，并未采取很嚴格的標準；而且，在治療后10個月及3年時，療效反應評估為良好的比例分別為86.8%（碘-131治療組）、86.3%（非治療組）和73%、74.1%。這些情況、特別是療效反應評估為良好的比例并不高，可能與手術方式的選擇有關，研究中碘治療組、與非治療組的淋巴結清掃的比例僅為44%、44.2%，而在東亞地區的國家這一比例通常可以到達90%。我們自己的數據顯示，即使有淋巴結轉移的患者經過徹底的手術（常規行淋巴結清掃）、不給予碘-131治療，隨診2年，療效反應評估為良好的比例可達93.4%。
因此，從日常治療工作角度出發，我們可以更加肯定地告訴患者：沒有發現轉移的、低復發風險的分化型甲狀腺癌的患者術后不需要碘-131治療。對于ATA復發風險分層中有少量淋巴結轉移等風險因素的低復發風險患者、以及中度復發風險的患者，是否需要碘-131治療、以及依據什么標準進行治療決策都是需要進一步探索的問題。
個人理解，目前分化型甲狀腺癌的臨床診治有兩大方向：一個是對于多見的中、低風險患者診治上的“回收”，如減少低風險者的診斷、中低風險者的治療（包括手術、碘-131治療），因為對這些患者過多的診治不僅可能不改善療效，而且還可能帶來更多的治療的副作用、增加醫療花費等問題；另一個方向是，對于高復發風險、有生命風險的患者，除了現有的手術、放射性碘（碘-131）和TSH抑制治療外，還需積極探索更多、有效的治療方法，如靶向治療等。
現任CSCO（中國腫瘤臨床學會）甲狀腺癌專家委員會副主任委員，中國醫療保健國際交流促進會甲狀腺疾病分會常委，中國醫療保健國際交流促進會甲狀腺疾病防治分會（頸清掃）學組副組長，中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會委員，中國醫師協會醫學科學普及分會甲狀腺疾病科普專業委員會委員，美國甲狀腺協會會員。
目前專業方向主要集中在甲狀腺疾病手術及綜合治療等方面，努力提倡、并開展了規范的甲狀腺癌的手術及綜合治療模式。在甲狀腺微小乳頭狀癌的診治、復雜甲狀腺癌的手術及綜合治療方面積累了較豐富的經驗。積極開展了甲狀腺癌的基礎和臨床研究。
近期，主持、參與各類甲狀腺疾病的臨床、基礎研究10項；在國內外雜志發表各類文章50余篇，各類SCI文章20篇。參與編寫了復發轉移性分化型甲狀腺癌診治共識、持續/復發及轉移性甲狀腺癌診療指南（中、英文版）、分化型甲狀腺癌診療指南、甲狀腺癌患者教育手冊等。
[1].Leboulleux Sophie,Bournaud Claire,Chougnet Cecile N et al. Thyroidectomy without Radioiodine in Patients with Low-Risk Thyroid Cancer.[J] .N Engl J Med, 2022, 386: 923-932.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35263518/
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