2022 CSCO指南會 | 張小田教授：一文總覽，新版胃癌指南中非轉移性胃癌的更新要點及解讀

2022年4月23日-24日，中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會于北京正式召開。本次會議將發布包括胃癌診療指南在內的17部新版CSCO腫瘤臨床診療指南。會議期間，北京大學腫瘤醫院張小田教授就《中國臨床腫瘤學會（CSCO）胃癌診療指南2022》中診斷部分和非轉移性胃癌部分的更新內容做了解讀。

張小田教授

• 醫學博士，北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科

• 主任醫師，教授，博士生導師

• 北京大學腫瘤醫院國際合作交流部副主任，內科教研室副主任

• 中國臨床腫瘤學會青年專家委員會主任委員

• 中國抗癌協會腫瘤支持治療委員會副主任委員

• 中國抗癌協會胃癌專業委員會常委

• 中國研究型醫院學會精準醫學與腫瘤MDT專業委員會副主任委員

• 北京癌癥防治學會胃癌防治專委會主任委員

診斷

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影像診斷

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更新要點

附錄部分，影像學報告模板由文字式模板調整為結構式模板（圖1）。

圖1

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病理診斷

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更新要點

對所有新診斷的胃癌患者，均推薦對微衛星（MSI）/錯配修復（MMR）狀態進行評估，該推薦為I級推薦（圖2）。

圖2

可切除胃癌的治療

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引言

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更新要點

• 對于符合適應癥的早期胃癌：可首選內鏡治療（EMR/ESD)；對于不適合內鏡治療的患者，可行開腹手術或腹腔鏡手術。

• 對于進展期食管胃結合部（EGJ）癌，可選擇新輔助放化療或術前化療。

• 需要MDT人群：

  如未出現遠處轉移且未接受術前放療者，放療是可以選擇的治療手段。

圖3

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整體治療策略

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更新要點

對于III期患者，部分治療策略的證據級別由1B調整為1A（圖4），分別為：

• 非EGJ腫瘤的“新輔助化療+胃切除術D2+輔助化療”策略；

• EGJ腫瘤的“新輔助化療+胃切除術D2+輔助化療”策略；

• EGJ腫瘤的“新輔助放化療+胃切除術D2+輔助化療”策略。

對于IV A期患者，II級推薦新增“新輔助化療+胃切除（聯合臟器切除）術+輔助化療”策略，此外，“新輔助放化療+胃切除（聯合臟器切除）術+輔助放化療”修改為“新輔助放化療+胃切除（聯合臟器切除）術+輔助化療”，刪除了術后放化療中的放療推薦（圖4）。

圖4

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更新解讀

本章節的更新主要基于RESOLVE、FLOT-AIO4等臨床研究的更新結果，以及RESOLVE研究數據和臨床實踐的可及性。

RESOLVE研究是一項隨機、多中心、開放性標簽III期臨床試驗，研究納入1094例中國患者，按照1:1:1的比例將患者隨機分配至A、B、C三組，A組為D2根治術后使用XELOX（卡培他濱+奧沙利鉑）方案，B組為D2根治術后使用SOX（奧沙利鉑+TS-1）方案，C組為圍手術期使用SOX方案，主要終點為3年無病生存（DFS）率。

結果顯示，A、B、C三組的3年DFS分別為51.1%、56.5%和59.4%。C組與A組相比， HR=0.77（95% CI，0.61–0.97；Wald p=0.028）；B 組與A組相比， HR=0.86（95% CI，0.68–1.07；Wald p=0.17）。RESOLVE研究提示，圍手術期SOX方案可被視為局部晚期胃癌患者的新治療選擇。

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外科治療

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更新要點

對手術范圍和淋巴結清掃方式進行了更新，對EGJ腫瘤與非食管胃腫瘤進的手術切除推薦以及淋巴結清掃推薦進行了區分，增加了保留幽門的胃部分切除術的切除要求（圖5、圖6）。

圖5

圖6

修改近端胃切除的消化道重建推薦策略，將雙通道重建、管型胃食管吻合作為II級推薦（2A類證據）（圖7）。

圖7

更新注釋部分：

• 增加T1早期胃癌的切緣要求；

• 增加早期胃癌選擇全胃或近端胃切除推薦；

• 增加早期胃癌的縱隔淋巴結清掃證據；

• 增加胃癌機器人手術的研究證據；

• 更改近端胃切除的消化道重建描述以及推薦。

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更新解讀

EGJ腫瘤具有獨特的生物學特征，應與非食管胃腫瘤進行區別。基于近期的研究結果，專家組對于食管胃腫瘤的淋巴結清掃特別是縱膈淋巴結的清掃，增添了相關的循證醫學證據。

基于日本胃癌指南V6的推薦及中國相關研究的結果，專家組對早期胃癌的外科手術、淋巴結清掃以及機器人手術相關內容進行了內容更新和證據推薦。

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可切除非EGJ癌圍手術期治療

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更新要點1

III期患者術后輔助化療“DS（多西他賽+S-1）序貫S-1”方案的劑量細化并增加注釋（圖8），注釋為“對于體能差的患者可以考慮優先應用”。

圖8

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更新解讀

“DS序貫S-1”方案中，多西他賽用藥劑量為40 mg/m2，相較臨床常用的60 mg/m2更為溫和，因此體能差的患者可考慮優先應用。

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更新要點2

對于HER2陽性胃癌的新輔助抗HER2治療及HER2陰性胃癌的新輔助免疫治療，增加注釋。

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更新解讀

HER2陽性胃癌患者的化療聯合抗HER2新輔助治療以及HER2陰性胃癌患者的化療聯合免疫新輔助治療是近兩年的研究熱點，但目前的研究樣本量普遍較小，證據級別較低，尚不足以作為標準推薦。因此，對于上述患者優先推薦其參加臨床試驗。

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更新要點3

在新輔助治療和輔助治療表格中刪除MSI-H患者，于注釋中說明，對于dMMR/MSI-H患者，輔助治療優先推薦參加免疫治療臨床研究，其次建議與患者及家屬詳細溝通，選擇術后觀察或化療。

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更新解讀

一項META分析納入了四項新輔助及輔助治療相關研究（MAGIC、CLASSIC、ARTIST、ITACA-S），共納入患者1556例。結果顯示，MSI-L/MSS患者可以從化療+手術中獲益，5年DFS率為57% vs. 41%，HR 0.65；5年總生存（OS）為62% vs. 53%，HR 0.75。而MSI-H患者無法從化療中獲益，單純手術預后更佳（圖9）。

圖9

張小田教授指出，MSI-H患者普遍預后較好，輔助化療獲益結果不一致。兼顧到化療相關不良反應和衛生經濟學考量等因素，建議此類患者優先參與臨床試驗。近年來，針對MSI-H患者所進行的圍手術期免疫治療正在不斷探索之中，未來這將會是關注重點之一。

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可切除EGJ癌圍手術期治療

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更新要點

增加注釋，對NEO AEGIES研究進行說明，并補充相應參考文獻。

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更新解讀

NEO AEGIES研究對食管癌及EGJ腺癌中三藥圍手術期化療模式與術前新輔助同步放化療（CROSS）模式的療效及安全性進行了比較，結果顯示圍術期化療組的OS不遜于術前新輔助同步放化療組，3年OS分別為57％和56%，但術前新輔助同步放化療組的腫瘤緩解情況更優。兩組之間并發癥的嚴重程度、特定并發癥發生率、術后死亡率均無顯著差異，因此術前同步放化療并不增加負面影響。

張小田教授表示，基于目前研究證據，對于EGJ癌，相對于術后輔助化療，圍手術期放化療/圍手術期強化的三藥化療可能更為合適，但還需更進一步積累中國患者相關數據。

總結

在報告的最后，張小田教授總結到，本次CSCO胃癌指南中非轉移性胃癌的治療部分的更新涵蓋診斷、手術和圍手術期治療等多個環節，這與各位執筆專家的辛勤付出是分不開的。隨著中國臨床研究的進展，指南的更新也越來越多地基于中國研究并立足于中國患者，希望社會各界及專家同道對本版指南提出寶貴意見，共同助力中國胃癌患者獲得更好的明天！