一年一度的學術盛會CCO日前已圓滿落幕，為期7天的學術會議為廣大醫生提供了學習和交流的廣闊學習平臺。會議期間，廣東省人民醫院周清教授解讀了國際肺癌研究協會（IASLC）關于非小細胞肺癌（NSCLC）活檢的最新專家共識。
IASLC是肺癌領域最核心的學術組織之一。2018年，IASLC首次發表液體活檢聲明，但共識缺乏實際操作的指導建議。2021年，IASLC進一步更新了聲明，此次更新涵蓋“血漿優先”與“組織優先”的適用場景，何時選擇何種檢測，及檢測規范化和報告解讀。
在臨床實踐中，ctDNA收集、樣本處理和自動化處理應使用標準化和臨床驗證的程序進行，以減少操作者的變異性和假陰性結果。
血液采集：防止溶血，減少ctDNA片段降解，專用采血管優于EDTA抗凝管，允許延長處理前的時間。
樣本處理：去除血液中固有成分，包括可能干擾ctDNA分析的非腫瘤DNA，可采用標準的兩步或三步離心法。
由于在晚期 NSCLC 中評估（指南推薦）的癌基因靶點越來越多，無論是在未接受治療的患者還是出現靶向藥物獲得性耐藥(MOR) 的患者中，血漿ctDNA 的檢測應通過臨床驗證的 NGS 平臺進行，而不是單基因、基于 PCR 的方法。由于技術和經濟限制而無法進行血漿NGS檢測的情況下，單基因或多重方法可能是合適的替代方案。然而，單基因檢測不完整，如果結果為陰性，則必須進行額外的生物標志物系列檢測。
目前，NGS檢測的靈敏度大大提高，主要體現在增加測序深度、采用UMI分子標簽、采用糾錯算法。此外，NGS檢測還可以檢測稀有或未知變異，可節約樣本，并降低檢測總成本。
臨床實踐中已確立了組織和血漿 NGS 的益處。預計，由于必要致癌基因的廣泛覆蓋、周轉時間的減少以及成本效益新數據的公布，在不久的將來，NGS將在全球范圍內逐漸可行。建議實施多學科分子腫瘤委員會(MTB) 協助臨床醫生做出治療決策。
液體活檢結果報告具體要求包括基本信息、補充信息、必要信息和質控信息。
變異注釋等級：四級變異分類系統由分子病理學協會(AMP)、美國臨床腫瘤學會(ASCO)、美國病理學家學院(CAP)聯合推薦。主要包括四個分級：臨床重要性強的變異（I級）、可能在癌癥患者中有潛在作用的變異（II級）、與癌癥相關但意義不明的變異（III級）、已知的良性或可能良性的變異（IV級）
血漿 ctDNA 現在可以被認為是對新診斷晚期 NSCLC 患者進行基因分型的有效工具，結果通常與組織分析結果互補。在致癌基因驅動的 NSCLC 中，酪氨酸激酶抑制劑 (TK) 治療后出現獲得性耐藥時，首選ctDNA 來評估耐藥機制（“血漿優先”）， 如果血漿ctDNA不能提供信息，則重復組織活檢。由于易于連續采樣和患者接受度高，ctDNA 也逐漸成為實時監測的首選方法。
僅有79.7% NSCLC患者具有足夠的腫瘤標本，可對所有8種指南推薦的基因組生物標志物進行完整基因分型。液體活檢的樣本量充足，可達到95%。液體活檢可提高陽性檢出率約19%。
序貫策略：“組織量足夠進行基因分型”時，先組織檢測，若組織檢測不全面，再進行cfDNA檢測
互補策略：“組織量不足或不確定是否足夠進行基因分型”時：組織和cfDNA同時進行檢測
血漿優先策略：無“可用于腫瘤基因檢測的組織”時：先血漿cfDNA檢測，若cfDNA無靶向驅動基因突變，重復組織活檢檢測。
液體活檢可能是監測靶向治療療效、評估微小殘留病(MRD) 利耐藥機制的首選方法。
對于攜帶致癌基因的 NSCLC 患者，液體活檢不僅可作為組織分析的補充，也可以作為診斷時的生物標志物評估和監測靶向治療療效的首選策略(血漿優先)。最后，血漿優先的方法適用于在許多臨床環境中識別靶向治療的耐藥機制。
組織足夠時，序貫策略，先采用組織檢測，根據組織結果以及檢測成本等情況決定是否需要液體活檢補充信息。
組織可及但組織量不足時，可采取血漿優先策略/互補策略，以提高相關可靶向致癌驅動基因檢出率。
對于不確定是否適合腫瘤基因分型的小腫瘤活檢，互補策略似乎是一種實用且合理的選擇，盡管這種方法成本高昂的警告不容忽視。
對于靶向治療后進展的致癌基因攜帶者，液體活檢可以揭示腫瘤克隆演變，并為推動后續治療選擇提供有用信息，可作為首選策略。
免疫檢查點抑制劑治療（CPI) 方案從根本上改變了致癌基因非攜帶者的治療前景。盡管發現了幾個有希望的研究領域，對致癌非攜帶者進行液體活檢的適應癥尚不明確。如前所述，bTMB 是一種新興的生物標志物，有待完成正在進行的前瞻性隨機試驗和改進方法。NSCLC 中CPI 療效的另一個新興血漿生物標志物是 CPI 開始后ctDNA 水平的定量和動態變化。
有研究顯示，ctDNA較影像學能更早預測免疫治療療效，ctDNA比影像學更加敏感。最終影像學反應CR/PR與SD/PD中分子反應占比為76% vs 24%（P＜0.0001）。14例初始 SD 患者是分子反應者，最終出現放射學反應。放射學反應的中位時間為治療開始后 114天，比 ctDNA 評估晚 59天。分子反應者的 PFS（HR, 0.31; 95% CI, 0.17 -0.56; P = 0.0001）和OS（HR, 0.36; 95% CI, 0.17 – 0.79; P = 0.008）顯著長于分子無反應者。
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ctDNA在致癌基因非攜帶者中的作用：盡管發現了幾個有希望的研究領域，對致癌基因非攜帶者進行液體活檢的適應證尚不明確。
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