*僅供醫學專業人士閱讀參考
介說新語“雙安周周談”第五期由山西醫科大學第一醫院馮對平教授、克拉瑪依市中心醫院周東海教授擔任大會主席以及主持，蘭州大學第二醫院黨建中教授擔任主持，西安交通大學第一附屬醫院鎖愛莉教授分享“靶免之路擇優而行”精彩報告，克拉瑪依市中心醫院陳中乾教授、神木市醫院高永江教授分享診治病例，西安交通大學第一附屬醫院秦天潔教授、空軍軍醫大學唐都醫院任虎虎教授、蘭州大學第一醫院郭錚教授、湖北省腫瘤醫院吳建平教授共同討論。本文總結了病例以及精彩討論內容，以饗讀者。
西安交通大學第一附屬醫院鎖愛莉教授指出：肝癌系統治療已從化療/靶向時代進入靶免聯合治療時代，IMbrave150研究奠定了靶免聯合在晚期肝細胞癌（HCC）的一線治療地位，ORIENT-32研究進一步驗證靶免聯合治療HCC的價值，AK105-203研究則為靶免聯合治療模式帶來全新選擇，即派安普利單抗+安羅替尼的“雙安組合”。
不管是短期還是長期療效指標，雙安組合都展現了一定優勢，客觀緩解率（ORR）為31.0%，疾病控制率（DCR）為82.8%，中位至疾病進展時間（TTP）和無進展生存期（PFS）均為8.8個月，中位總生存期（OS）未達到，6個月OS率為93.2%。從安全性數據上來看，≥3級治療相關不良事件（TRAE）發生率＜20%，嚴重不良事件（SAE）發生率僅6.5%，意味著“雙安組合”能為晚期HCC患者提供低毒高效的治療選擇，該治療方案也獲得國內權威共識和指南的推薦。
值得期待的是，雙安組合聯合TACE治療晚期肝細胞癌有效性及安全性的研究正在開展中（CHANCE005）。
克拉瑪依市中心醫院陳中乾教授分享了一例肝膽管細胞癌病例，該患者一線接受TACE、肝腫瘤射頻消融術聯合免疫治療后進展，二線治療改為“雙安組合”方案，療效評估為部分緩解（PR），至今病灶維持緩解狀態，并回歸正常生活。
現病史：患者梁XX，男，56歲，漢族，確診膽管惡性腫瘤21個月
手術史：2020-6-19全麻下行外科手術治療，術后病理：（膽總管黏膜）査見少量異型腺體，符合中分化腺癌。
影像學檢查：2020-7-2增強CT示肝左葉及右后葉下段多發富血供占位，門靜脈主干及左支癌栓形成，膽管癌栓可能，肝左葉膽管擴張；肝硬化、脾大；腹膜增厚并多發結節，不除外轉移，腹膜后多發腫大淋巴結。
實驗室檢查：2020-9-24生化：門冬氨酸氨基轉移酶130.60U/L（↑）、丙氨酸氨基轉移酶89.80U/L（↑）、r-谷氨酰轉肽酶78.70U/L（↑）、白蛋白28.50g/L（↓）、總膽紅素27.98μmol/L（↑）；凝血：凝血酶原時間15.20秒（↑）、纖維蛋白原1.31g/L（↓）、凝血酶時間18.40秒（↑）、血漿D二聚體695.00ng/ml（↑）；腫瘤指標：甲胎蛋白9.48 ng/ml（↑）、糖類抗原125 54.55U/ml（↑）、糖類抗原19-9 89.27U/ml（↑）、糖類抗原724 10.65U/ML（↑）。
治療經過：患者在外院行TACE治療1次。2020-9-27、10-30、12-2、4-14、6-2、10-20在介入科行6次TACE治療，2021-10-25行：肝腫瘤射頻消融術，并聯合信迪利單抗靜點免疫治療，復查結果提示患者病情進一步進展。
2021-11-10改用選擇安羅替尼12mg qd（1-14d）+派安普利單抗200mg靜點q21d（二線治療），2022-3-24腹部增強CT顯示：肝左葉明顯縮小，腫瘤病灶明顯縮小。療效評估為PR，且目前患者已治療至終生贈藥，一般情況良好，恢復正常工作，正在規律按期治療。
西安交通大學第一附屬醫院秦天潔教授（左上）、空軍軍醫大學唐都醫院任虎虎教授（右上）、蘭州大學第一醫院郭錚教授（左下）、湖北省腫瘤醫院吳建平教授（右下）
西安交通大學第一附屬醫院秦天潔教授點評：通過該病例的分享，讓我對“雙安組合”這一治療方案有了更加深的認識，同時該病例也給予了臨床中不愿意接受化療的患者群體一定治療啟示。在該患者的治療過程當中，一線治療進展后，在二線治療的方案選擇上，考慮到療效、患者耐受性以及安全性，并基于循證醫學證據，選擇了“雙安組合”，使得患者病情得到良好控制，達到PR。
患者接受免疫治療之前，建議先檢測微衛星不穩定性（MSI）狀態以明確預期獲益，如果該患者病情進一步進展，建議考慮聯合化療的方案，同時可以做基因檢測以尋找突變靶點比如IDH1、BRAF V600E、ErbB2、BRCA等并使用其對應靶向藥物；腹腔淋巴結病灶還可以考慮放療。
空軍軍醫大學唐都醫院任虎虎教授點評：首先，該病例的治療比較成功，同時“雙安組合”在該病例當中也體現了其優效性。從該患者的肝臟局部病灶控制上來看還是比較理想的，在腹腔淋巴結的治療上，局部放療是比較好的方式，還可以在CT引導下進行局部粒子植入，通過小劑量、長時間的持續性放射治療來緩解病灶。
蘭州大學第一醫院郭錚教授點評：該患者的病灶是乏血供的，因此可以考慮HAIC并適當進行TACE治療。在經濟條件允許的情況下，可以加用靶免治療，這樣的治療模式之下，還是有相當一部分患者獲益。后線治療中，可以引入基因檢測治療來篩選對應敏感藥物進行聯合治療，療效可能也會有所提升。
湖北省腫瘤醫院吳建平教授點評：在我的臨床實踐當中也碰到過類似腹膜后淋巴結腫大的患者，接受放療之后，再加用派安普利單抗以及靶向藥物，病灶控制良好，甚至較前縮小，達到了良好的效果。
神木市醫院高永江教授分享了一例肝繼發惡性腫瘤病例，該患者一線治療接受“雙安組合”聯合化療后，病灶顯著退縮，療效評估為PR，至今PFS已經超過6個月。
現病史：劉XX，男，59歲，口干、多飲、多尿、體重下降2月余。
個人史：既往吸煙史20余年，20支/日，因外傷導致雙目失明。
影像學檢查：肝內彌漫性略低密度結節，門靜脈期呈輕度環狀強化，考慮轉移瘤可能性大；胸12，腰1，腰4，腰5椎體及右側骸骨轉移瘤。
腫瘤標志物檢查：癌胚抗原（定量）（CEA)24.30↑ng/ml；糖類抗原199（CA-199)6269.00↑U/ml；糖類抗原72-4（CA72-4)＞500↑U/ml；細胞角蛋白19片段測定（CYFRA21-1)8.36↑ng/ml。
病理檢查：“肝臟穿刺”組織內見腺癌浸潤，免疫組化：CDX-2（散在-），CEA（部分+），CaA（-），CK19（-），CK20（-），CK7部分（+），Her-（1+），Sym（-），villin（-），D2-40（-），ki-67（+50~75%），TTP-1（-）。
入院診斷：1.肝繼發惡性腫瘤；2.骨繼發惡性腫瘤；3.糖尿病；4.高血壓。
治療經過：充分告知患者及家屬，目前病情以及治療方案即超說明書用藥，家屬表示理解同意，同時要求選擇副反應輕的免疫藥物。根據相關文獻及數據，患者于2021.10.1行“雙安組合”+奧沙利鉑+替吉奧q3w方案治療。
療效評估：患者用藥2周期后，于2021.11.22進行評估，CT顯示病灶較前顯著縮小，療效評估為PR。6周期治療后，于2022.3.11進行評估，仍處于PR狀態。
患者2周期（上）、6周期（下）治療后療效評估影像學檢查
西安交通大學第一附屬醫院秦天潔教授點評：盡管該患者原發病灶還在尋找，但是從療效上來看，“雙安組合”聯合化療使得患者病灶顯著退縮，并且腫瘤標志物水平也進一步下降。患者的后續治療中，關鍵點還是要明確患者原發病灶，綜合患者臨床表現以及各項檢查結果，可能考慮為胰腺或膽道系統腫瘤；如果可行的話，建議患者接受PET-CT檢查，如果PET-CT檢查仍不能明確病灶，可以再次行肝臟穿刺檢查，以提供腫瘤細胞更加精準的來源。
空軍軍醫大學唐都醫院任虎虎教授點評：如果無法找到原發病灶，整體治療可能會收到一定限制，可以通過PET-CT發現微小的病灶，同時建議再做一次病理穿刺以及更為詳細的免疫組化檢查，以提供腫瘤來源，在沒有明確原發灶的情況下，后續治療可以繼續原有方案。
蘭州大學第一醫院郭錚教授點評：該病例從治療效果上來看還是比較可觀的，但沒有明確原發灶確實會對治療產生一定影響。從我個人臨床經驗上來看，肝轉移瘤通過HAIC轉化效果可能相對更好，還可以考慮聯合局部消融治療，局部治療之后再考慮聯合靶免方案治療。
湖北省腫瘤醫院吳建平教授點評：我的臨床實踐中有一例直腸癌肝轉移的患者，直腸病灶范圍較小，但肝轉移病灶累及范圍較廣，并且周圍存在小病灶。在保證患者正常肝功能的情況之下，采用了放療，CA199指標下降明顯。并且該患者后續治療采取了“雙安組合”方案，患者病情持續緩解，肝轉移灶最大直徑從10cm退縮至6cm，患者非常滿意療效，并且生活質量良好。
克拉瑪依市中心醫院周東海教授總結道：通過今天兩個病例的分享，對肝膽管細胞癌、肝繼發性腫瘤的治療以及“雙安組合”在臨床中的應用有了更加深刻的認識。2022版原發性肝癌診療指南中指出，對于疾病的治療要規范化、精細化、個體化，該治療原則在今天分享的病例當中也得到了良好的體現。今天在座的專家同道雖然來自不同科室，但有著共同的目標——讓患者活得更久，活得更好。
山西醫科大學第一醫院馮對平教授總結道：今天與眾位專家對靶免治療模式尤其是“雙安組合”在肝膽腫瘤中的臨床應用進行了充分且深入的溝通與交流，我也獲益良多。對于不可手術的肝膽腫瘤，“雙安組合”不管是臨床療效還是安全性都是相當可觀的，成為臨床醫生的新選擇，更多治療組合以及應用，有待在臨床實踐中進一步證實。
*此文僅用于向醫學人士提供科學信息，不代表本平臺觀點
加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本
癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網