甲狀腺結節「良惡性」如何鑒別？衛健委發布最新指南

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。近年來，全球范圍內甲狀腺癌的發病率增長迅速，據全國腫瘤登記中心的數據顯示，我國城市地區女性甲狀腺癌發病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位。我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續增長。

近日，《甲狀腺癌診療指南（2022年版）》全文發布，本文分享“超聲檢查”部分，文末附完整版指南下載鏈接（或點擊“閱讀原文”）。

甲狀腺結節的良惡性鑒別

超聲檢查簡便無創，用于甲狀腺結節檢查特異性和敏感性較高，能清晰地顯示結節的邊界、形態、大小及內部結構等信息，是甲狀腺首選的影像學檢查，推薦所有臨床觸診或機會性篩查等方式發現甲狀腺結節的患者均進行高分辨率頸部超聲檢查。

頸部超聲檢查應確定甲狀腺結節的大小、數量、位置、囊實性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關系，同時評估頸部有無異常淋巴結及其部位、大小、形態、血流和結構特點等。

?甲狀腺結節惡性征象中特異性較高的為：微小鈣化、邊緣不規則、縱橫比＞1；

?其他惡性征象包括：實性低回聲結節、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結異常超聲征象等。

?頸部淋巴結異常征象主要包括：淋巴結內部出現微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，此外還包括淋巴結呈圓形、邊界不規則或模糊、內部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質分界不清等。

對甲狀腺結節及淋巴結的鑒別能力與超聲醫師的臨床經驗相關。甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS）對甲狀腺結節惡性程度進行評估，有助于規范甲狀腺超聲報告，建議在有條件的情況下采用。但目前TIRADS分類并未統一，可參考表1標準。超聲造影技術及超聲彈性成像可作為補充手段，但不建議常規應用。

表1 超聲評估甲狀腺結節的TI-RADS分類

超聲引導下細針抽吸活檢

細針抽吸活檢（FNAB）利用細針對甲狀腺結節進行穿刺，獲取細胞成分，通過細胞學診斷病灶性質。超聲引導可提高取材成功率和診斷準確率，同時有利于穿刺過程中對重要組織結構的保護及判斷穿刺后有無血腫，推薦作為進一步確定甲狀腺結節良惡性的診斷方法。

FNAB可分為加負壓和無負壓FNA，臨床工作中可酌情選擇或聯合使用。為提高FNAB的準確性，可采取下列方法：在同一結節的多個部位重復穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部分取材；在囊實性結節的實性部位取材，同時可進行囊液細胞學檢查。

1.甲狀腺結節超聲引導下FNAB（US-FNAB）的適應證

直徑＞1cm的甲狀腺結節，超聲評估有惡性征象者，推薦進行US-FNAB；

直徑≤1cm的甲狀腺結節，不推薦常規行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮US-FNAB：

?超聲提示甲狀腺結節有惡性征象；

?超聲所見頸部淋巴結異常；

?童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；

?有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；

?氟-18-氟代脫氧葡萄糖（18FFDG）顯像陽性；

?血清降鈣素水平異常升高。

2.US-FNAB的排除指征

經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的熱結節；超聲檢查提示為純囊性的結節。

3.甲狀腺結節US-FNAB的禁忌證

具有出血傾向，出、凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯減低；穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官；長期服用抗凝藥；頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者；拒絕有創檢查者；穿刺部位感染，須治療后方可穿刺。女性月經期為相對禁忌證。

隨訪中的超聲檢查

對于未行手術治療的患者超聲隨訪中應注意原結節體積是否增大或出現前述惡性征象。

?結節體積增大指結節體積增大50%以上或至少有2條徑線增加超過20%（且超過2mm），此時有FNAB的適應證；

?對于囊實性結節，應根據實性部分的生長情況決定是否進行FNAB。

對于甲狀腺術后患者隨訪中應注意掃查術床區是否存在實性占位及頸部淋巴結是否有惡性表現。超聲對術床良性病變和復發病灶鑒別困難，對頸部淋巴結的評價同術前。

術后可疑頸部淋巴結的穿刺指征：

?對于最小徑大于8mm且超聲提示異常的淋巴結可考慮細針穿刺物細胞學檢查+洗脫液檢測Tg水平；

?對于小于8mm 的淋巴結在沒有增長或威脅到周圍重要結構時可隨訪觀察。

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