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3張圖講清楚！
胃癌是指原發于胃的上皮源性惡性腫瘤。根據2020年中國最新數據，胃癌發病率和死亡率在各種惡性腫瘤中均位居第三。全球每年新發胃癌病例約120萬，中國約占其中的40%。我國早期胃癌占比很低，僅約20%，大多數發現時已是進展期，總體5年生存率不足50%。近年來隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
近日國家衛健委官網發布了腫瘤和血液病相關病種診療指南，其中就有胃癌診療指南，我們一起來看看吧。
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診斷基本原則
胃癌治療前要結合患者的臨床表現、內鏡及組織病理學、影像學檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。基本診斷手段主要包括內鏡和影像學檢查，用于胃癌的定性診斷、定位診斷和分期診斷。
圖1胃癌的診斷
建議常規推薦CA72-4、癌胚抗原（CEA）和CA19-9檢測，可在部分患者中進一步檢測甲胎蛋白（AFP）和CA125，CA125對于腹膜轉移，AFP對于特殊病理類型的胃癌，均具有一定的診斷和預后價值。
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病理分型與分期
內鏡活檢組織病理學診斷是胃癌確診和治療的依據。胃癌術后系統組織病理學診斷（pTNM分期）為明確胃癌的組織學類型、全面評估胃癌病情進展、判斷患者預后、制訂有針對性的個體化治療方案提供必要的組織病理學依據。
圖2 胃癌的病病理和分期
第8版AJCC/UICC分期系統對胃癌和食管癌/食管胃交界部（GEJ）癌分期的分期標準做出了明確的定義：對于GEJ癌，若腫瘤侵及EJ線且腫瘤中心位于EJ線以下＜2cm（Siewert分型Ⅰ型和Ⅱ型），采用食管癌分期標準；若累及EJ線但其中心位于EJ以下≥2cm或未累及EJ線的腫瘤（Siewert分型Ⅲ型），則采用胃癌分期標準。
因此，準確判斷胃食管交界線的位置及其是否受到腫瘤侵犯對于評估這一區域腫瘤至關重要。腫瘤侵犯深度的判斷是以垂直切緣陰性為前提的，黏膜下層的浸潤深度還是判斷病變是否完整切除的重要指標之一，侵犯黏膜下層越深則淋巴結轉移的可能性越高。
胃以500μm為界，不超過為SM1，超過為SM2。黏膜下層浸潤深度的測量方法，根據腫瘤組織內黏膜肌層的破壞程度不同而不同。若腫瘤組織內尚可見殘存的黏膜肌層，則以殘存的黏膜肌層下緣為基準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。若腫瘤組織內沒有任何黏膜肌層，則以腫瘤最表面為基準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。
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胃癌的治療
胃癌的治療依然是采取綜合治療的原則，即根據腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態，采取多學科綜合治療（MDT）模式（包括胃腸外科、消化內科、腫瘤內科、內鏡中心、放療科、介入科、影像科、康復科、營養科、分子生物學家、生物信息學家等），有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質量的目的。
圖3 胃癌的治療
早期胃癌且無淋巴結轉移證據，可根據腫瘤侵犯深度，考慮內鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療。內鏡切除（EMR/ESD）已成為早期胃癌有效的治療策略，其中目前推薦ESD作為早期胃癌內鏡下治療的標準手術方式。
局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療。根據腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術。成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。
長久以來，晚期胃癌的一線治療都是基于化療為主的單藥或聯合方案。隨著免疫檢查點抑制劑的廣泛應用，晚期胃癌一線化療聯合免疫治療的研究也越來越多，免疫治療也逐步在胃癌診療領域發揮作用，目前建議患者積極參加臨床研究。
復發/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當的時機給予姑息性手術、放療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予鎮痛、支架置入、營養支持等最佳支持治療。
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：陳智鵬
本文審核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
責任編輯：Sweet
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