腫瘤復發「晴雨表」：一個關鍵的評判指標，告訴你哪些患者被治愈

早中期的實體瘤，是可以被治愈的，而且比例并不低。絕大多數1期的癌癥，經過手術、放療等根治性治療后，治愈率可以高達80%以上。但是，一直以來，并不存在某個指標，可以預判到底哪些病人治療后已經被治愈。

目前，可以采取的策略就是定期復查，尤其是根治性治療后5年內，規律的、定期的復查，成為了早中期實體瘤根治性治療后全程管理的金標準。如果規律定期復查滿5年，還沒有出現腫瘤復發反彈的任何蛛絲馬跡，那么恭喜你，你已經大概率被治愈了（雖然依然有極低的概率出現反例）。

循環腫瘤DNA（ctDNA），是最近幾年隨著測序技術不斷進步而越來越火的一項不算太新的技術。通過檢測腫瘤患者外周血中的致癌突變，不僅可以指導靶向藥和免疫治療的選擇，而且可以用來選擇需要接受輔助治療（輔助化療、輔助免疫治療）的高危人群，同時還有潛力根據治療后是否一直殘留有ctDNA，來預判患者是否已經治愈。

近日，《新英格蘭醫學》雜志公布一項全球多中心3期臨床試驗，首次報道了利用ctDNA來選擇需要接受輔助化療的2期腸癌患者，相比于既往用臨床標準來判斷，有更好的療效、更低的副作用。

2期的腸癌，經過手術治療后，有80%左右的患者已經治愈，剩下20%左右的患者會出現復發轉移，手術治療后，通過輔助化療，可以一定程度降低復發的風險。

既往，臨床醫生都是通過一套臨床經驗積累起來的標準，來挑選其中的高危病人進行輔助化療，畢竟如果讓所有的病人都來打化療，某種程度上講是一種過度治療（有80%的病人不打化療也已經治愈了，你讓這80%的病人白白承受了化療的副作用以及經濟負擔，肯定不是最佳方案）。

現在，科技進步了，新的處理原則誕生了：患者在手術后的第4周和第7周，分別采1次外周血，檢測ctDNA，兩次外周血中任意一次ctDNA陽性的患者，被判定為術后復發轉移高危患者，推薦進行輔助化療；如果兩次外周血標本中ctDNA都是陰性，那么就無需進行輔助化療。

這樣一種新型的奠定2期腸癌患者中高危人群的方法，和既往臨床經驗判斷高危人群的方法，哪個更靠譜呢？這項3期隨機對照臨床試驗，就是用來比一比到底哪一種策略更牛逼。

455名患者入組，2:1隨機分組，302人分到了新策略組（根據ctDNA檢測的結果來決定是否打輔助化療），153人分到了常規治療組（由主管醫生根據臨床標準判斷是否需要打輔助化療）。

結果顯示：常規治療組有28%的人被判定需要打化療，而ctDNA檢測組只有15%的患者被判定需要打化療，一下子少了接近一半人免于打化療。而治療效果呢：2年的無疾病復發生存率分別為93.5%和92.4%，無統計學差異。

也就是說，ctDNA組有一半人免于打化療，但是并未讓療效打折扣。3年的無疾病復發生成率分別是92.4%和91.7%，更加接近。

從這個研究中我們可以初步發現：那些ctDNA陰性的病人，大概率的確是不用接受化療，本來就已經很接近治愈了；而那些ctDNA陽性的病人，才是術后復發轉移的高危患者，通過輔助化療，可以一定程度降低復發轉移概率。

基于這個理念，吳一龍教授在肺癌里，通過更大樣本的數據，得出更進一步的猜想。261位1-3期的早中期肺癌患者，手術前、手術后及隨訪期分別進行了外周血標本的留取，同時進行了ctDNA的檢測，從中發現了幾大規律：

【1】手術后1個月外周血中是否殘留ctDNA可以預判患者是否大概率已經治愈。224名患者在手術后1個月左右留取的外周血中檢測不到ctDNA，截止目前這批病人中的194人依然沒有復發；21名患者在手術后1個月左右的外周血中可以檢測到ctDNA，其中17人已經出現復發。如果把隨訪期內的外周血ctDNA檢測結果也算在內，那么可以發現：如果某個病人手術后1個月和每一次隨訪的時候檢測的外周血ctDNA都是陰性的，那么97%的概率該患者不會在末次ctDNA檢測后的半年內復發，而且大概率已經治愈。

【2】在已經出現復發轉移的患者中，絕大多數患者在影像學片子上可以檢測出復發病灶之前的3-6個月就可以在外周血中檢測到ctDNA，事實上87%的已經出現復發的患者，在復發前6個月內收集的外周血中可以檢測到ctDNA。

隨著外周血ctDNA測序技術的不斷進步和價格下降，未來ctDNA檢測的用途將越來越廣，讓我們拭目以待。

參考文獻

[1]. Longitudinal Undetectable Molecular Residual Disease Defines Potentially Cured Population in Localized Non-Small Cell Lung Cancer. Cancer Discov. 2022 May 11;OF1-OF12.

[2]. Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer. N Engl J Med. 2022 Jun 4. doi: 10.1056/NEJMoa2200075

[3]. Residual ctDNA after treatment predicts early relapse in patients with early-stage non-small cell lung cancer. Ann Oncol. 2022 May;33(5):500-510.

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