趙長林教授：中美結直腸癌發病率、死亡率及生存率差距大的主要原因：防控理念和篩查與早診早治差距懸殊，除非共同行動

癌癥是危害中國人生命健康的“頭號殺手”。中國癌癥每年新發病例數（430萬）和癌癥導致的死亡人數（280萬）均居世界首位。每年癌癥給我國造成經濟損失達4000億，給我國社會和家庭帶來巨大的負擔。

根據世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）發布的2020年全球最新癌癥負擔數據，2020年中國新發癌癥病例457萬例，其中男性248萬例，女性209萬例；2020年中國癌癥死亡病例300萬例，其中男性182萬例，女性118萬例。預測，中國惡性腫瘤的發病數和死亡數在未來的20-30年內將持續增長，尤其是城市人群。中國已經成為了名副其實的“癌癥”大國。上述數據已向中國發出黃色警報，中國癌癥發病率和死亡率面臨嚴峻的態勢。

隨著人們生活水平的不斷提高和生活方式的改變，特別是城市居民，尤其是膳食結構的變化，中國結直腸癌發病率日趨增高，已成為全球結直腸癌年新發病例最多的國家。

如果按中國城鄉劃分，2020年城市結直腸癌發病率已上升至中國惡性腫瘤發病率的第二位、死亡率的第四位，城市結直腸癌發病率和死亡率均高于農村；如果按中國地域劃分，東部沿海經濟發達地區結直腸癌發病率和死亡率均高于中部和西部地區。

圖1中國結直腸癌發病率和死亡率呈逐年攀升趨勢，嚴重危害國人健康

2019年作者出席了美國癌癥研究會（AACR）年會，對在會議中發布的《年輕人結直腸癌發病率迅速上升，易誤診》的調查報告高度關注。在這篇調查報告中指出，63%的年輕結直腸癌患者誤認為得的是“痔瘡”，在出現癥狀后等待3-12月才去醫院就診；

67%的年輕結直腸癌患者在確診為結直腸癌之前至少被2位醫生誤診為肛腸科良性疾病，這兩組數據的年輕結直腸癌患者都因就診晚和誤診而延誤了治療。可以說，此次AACR是全球“年輕人結直腸癌發病率迅速上升，易誤診”的最早的吹哨者。

圖2年輕人結直腸癌發病率迅速上升，易誤診

在《CA：A Cancer Journal for Clinicians》發布的《2020年結直腸癌統計報告》指出，結直腸癌發病年輕化的趨勢顯著，年輕化可能與飲食結構以及生活方式改變有關，但目前尚不能完全確定結直腸癌發病年輕化的原因，還需要進行更多的研究。

在AACR最新發表的癌癥雜志上，科學家們研究發現：到2030年，20歲至34歲人群的結腸癌發病率將增加90％。近期，另一項發表于《美國外科醫生學院學報》網站上的研究中提出，與中年成年人相比，71%的年輕人在被確診為結直腸癌時，往往已經是晚期（III期或IV期），并且發生腹腔轉移的可能性更大。

因此，年輕人得了結直腸癌可能會更致命。

中國年輕人結直腸癌發病比例也在增加，而且無論是男性和女性的年輕人結直腸癌發病率都持續升高，小于20歲的年輕人得了結直腸癌已經不是什么新鮮事。年輕人在確診為結直腸癌之前，即使有癥狀也很少接受結腸鏡檢查，而誤診誤治。因此，要重視結直腸癌發病年輕化問題，決不可忽視年輕人結直腸癌的風險，應提前采取干預措施。

中國結直腸癌發病率和死亡率逐年上升，而生存率卻逐年下降，呈現“兩高一低”的態勢；與之相反，美國結直腸癌發病率和死亡率卻逐年下降，且下降趨勢明顯，而生存率卻逐年上升，呈現“兩低一高”的好勢頭。

中美結直腸癌發病率、死亡率及生存率相比較存在較大的差距，究竟是什么原因造成的？究其原因主要是中美兩國在結直腸癌防控理念上和篩查與早診早治領域的差距懸殊。

圖3.中美結直腸癌發病率、死亡率及生存率比較差距大

癌癥法案和“癌癥登月計劃”是癌癥防控理念的體現

1971年12月美國簽署了具有劃時代意義的《國家癌癥法案》，標志著人類正式開始向癌癥宣戰，啟動資金達1億美元。當年美國只有兩個癌癥研究中心，得益于該法案的推動，至今已發展成遍布全美各地的71個全球頂級的癌癥研究中心，在癌癥預防、篩查與早診早治及規范化綜合治療領域一直處于世界領先水平，引領全球癌癥防治。

2012年9月，美國最大的癌癥中心-德克薩斯大學安德森（MD Anderson）癌癥中心依據《國家癌癥法案》，推出了美國“癌癥登月計劃（A moon shot of cancer）”，其目的是為了顯著降低癌癥的發病率和死亡率，提高生存率，使癌癥可被預防、可被發現、可被治療、甚至可被忘記。“癌癥登月計劃”中與防治結直腸癌相關的主要包括以下內容：

（1）癌癥預防研究與拓展：運用預防知識，告知和教育患者癌癥（包括結直腸癌）預防、篩查與早診早治知曉率達到80%以上。

（2）癌癥預防和控制平臺：制定和推進癌癥預防、篩查、早期檢測、分子診斷、幸存者教育，降低人群癌癥高危風險因素（煙草、肥胖、不良生活習慣、不良生活方式，不健康飲食、久坐運動少、熬夜、紫外線、高危不篩查等），降低社區癌癥發病率和死亡率。

（3）大數據分析：癌癥高危人群和癌癥患者集中登記，高危風險因素問卷調查和癌癥患者治療和監測，康復管理的網絡調研，整合癌癥高危人群和患者的數據，提高癌癥研究效率。通過生成和分析數據，更好地理解、發現、防控、治療癌癥。

（4）蛋白質組學平臺：用先進設備篩選癌癥蛋白標志物，用以癌癥診斷、成像、靶標、小分子免疫治療研究；確定生物治療相關劑量，識別生物標志物的敏感性和耐藥性，評估靶向治療的反應性。

（5）免疫治療平臺：通過免疫調節細胞活動和免疫應答，達到治愈癌癥、防止復發。平臺包括動物實驗研究、免疫機制監測、腫瘤微環境免疫病理學檢測等。

（6）建立阿波羅（APOLLO）平臺：即適應患者縱向學習和優化的系統，開通“安德森醫生”腫瘤顧問，基于最新癌癥診療指南的證據為醫師和癌癥患者診療決策提供幫助。

（7）致力于攻克包括結直腸癌在內的12種癌癥：通過預防、篩查與早診早治，基于分子和基因學的結直腸癌亞型分類進行靶向治療、個體化免疫治療，在未來10年內將結直腸癌死亡率降低30%。

整個“癌癥登月計劃”設計和規劃了以預防、篩查、早診、治療、研發為主線的癌癥防控體系的建立與實施。

中美兩國結直腸癌篩查率差距懸殊

近30年來中國結直腸癌的發病率和死亡率均呈逐年持續上升趨勢。2015年中國腫瘤登記年報：結直腸癌防治30年來整體發病率上升142.8%，整體死亡率上升77.9%。男性結直腸癌發病率上升138.8%，女性結直腸癌發病率上升146.7%，從發展趨勢看，女性發病率上升速度較快，特別是結腸癌。

與此相反，近30年來美國結直腸癌的發病率和死亡率均呈逐年持續下降趨勢。結直腸癌發病率下降最大程度地歸功于國家層面上的Ⅰ級和ⅠI級預防，減少接觸高危因素的暴露、優化生活方式和常態化的結直腸癌篩查；結直腸癌死亡率下降也主要歸功于國家層面上的早診早治，切除篩查發現的癌前病變，減少了結直腸癌的發生以及對確診為結直腸癌患者實施多學科規范化治療。

2017年在《CA：A Cancer Journal for Clinicians》發布的2017年美國癌癥報告：結直腸癌防治30年來發病率下降40%，死亡率下降51%。由此可見，中美兩國結直腸癌防治差距已經明顯拉大。

圖4.中美結直腸癌防治對比：防治理念、發病率和死亡率差距大

下面讓我們共同看一下Reinier G.S. Meester等發表的《美國堅持結直腸癌篩查率達到80%，到2030年時，可防止20萬人因結直腸癌而死亡（80% adherence to colorectal cancer screening could prevent 200，000 deaths by 2030， Healio， March 12， 2015）》。報告中指出，既往的研究表明大部分結直腸癌死亡的患者生前都沒有做過結直腸癌篩查。

盡管結直腸癌篩查安全有效，而且目前已有多種有效的篩查手段，但2013年美國僅有58%的50歲-75歲的人群接受了指南推薦的結直腸癌篩查。鑒于此種情況，美國國家結直腸癌圓桌會議，國家公共聯盟及社會組織等聯合發出倡議，旨在到2018年要使美國結直腸癌篩查率達到80%。

Meester及其同事利用微觀模型模擬了50歲-100歲的男性和女性人群，估計在2018年結直腸癌篩查率達到80%的情況下對健康的潛在影響。相關結直腸癌篩查歷史覆蓋率是基于1987年-2013年的國家健康綜合調查數據。研究終點是短期隨訪（2013-2020）及長期隨訪（2013-2030）中結直腸癌發病率及死亡率。

結果發現，如果從2013年-2030年將結直腸癌篩查覆蓋率保持在60%的情況下，結直腸癌發病率及死亡率可維持在相對恒定的水平。如果從2013年-2030年將結直腸癌篩查覆蓋率，在2018年提高到80%的情況下，在短期隨訪（2013-2020）中可以減少17%的結直腸癌發病率，19%的結直腸癌死亡率；在長期隨訪（2013-2030）中，可以減少22%的結直腸癌發病率，33%的結直腸癌死亡率。

圖5.2018年將結直腸癌篩查率提高到80%的結果：短期隨訪及長期隨訪中結直腸癌發病率及死亡率

那么就相當于有80%的50歲-75歲的人群接受推薦的結直腸癌篩查，結直腸癌發病率及死亡率均可有較大幅度的下降，在2013年-2030年間，將會避免27.7萬例新發結直腸癌及20.3萬例的結直腸癌患者死亡。

這項前瞻性研究的結果提示，提高50歲-75歲人群結直腸癌篩查覆蓋率，將會有更多的人在結直腸癌篩查中受益而擺脫結直腸癌的風險或厄運，將會長期減少結直腸癌發病率和死亡率，并能大幅度地減少結直腸癌所造成的社會負擔。到2030年將會看到結直腸癌篩查目標的實施所帶來的社會效益和經濟效益。

2018年，美國癌癥協會（ACS）在《CA：A Cancer Journal for Clinicians》上發表了題為“2030癌癥預防和死亡率下降藍圖”的未來10年腫瘤一級抗擊計劃，非常明確地將包括結腸直腸癌在內的癌癥常態性篩查與早診早治，提高癌癥生存率作為未來十年10大抗癌策略之一，為癌癥防控確定了方向。

圖6 ACS在CA雜志發表未來10年腫瘤一級抗擊計劃

縱觀中國結直腸癌篩查歷史，從1972年-2011年間中國開展了區域性結直腸癌篩查項目其結果顯示：

（1）在1972年-2011年的39年間所開展的結直腸癌篩查項目都局限于區域性，所獲得的篩查率的數據十分有限，加之受區域經濟發展和衛生事業發展不平衡的影響，使中國結直腸癌篩查率明顯低于美國。截至目前為止，尚無中國結直腸癌篩查率的權威數據。

（2）中國結直腸癌篩查跨度較大，在39年間國家沒有統一的結直腸癌篩查技術方案，由于所使用的糞便隱血檢測產品的特異性和靈敏度不同，致使檢測的陽性率各異，并存在檢測誤差，影響了糞便隱血檢測結果和結直腸癌篩查數據的準確性及項目的穩定性，進而影響了陽性病例（結直腸癌前病變+早期癌）的檢出率。

（3）有的區域性結直腸癌篩查項目省略了糞便隱血檢測，直接采用結腸鏡進行結直腸癌篩查，使區域之間的結直腸癌篩查數據統計分析不均衡，缺乏可比性。

2012年以來，國家衛生和計劃生育委員會在全國部分省市地區開展結直腸癌篩查覆蓋人口約300萬。上海市、天津市、廣州市、浙江省等將結直腸癌篩查確定為重大公共衛生項目，或政府民生實事項目。

以上海市和浙江省為例，在2013年7月-2014年8月間，上海市對結直腸癌風險問卷評估和糞便隱血檢測陽性的32988例高危人群進行了結腸鏡檢查，檢出2003例早期癌或癌前病變。2020年，浙江省對50-74周歲戶籍居民進行結直腸癌篩查，其中風險問卷評估223.4萬人，便潛血檢測219.5萬人，結腸鏡檢查14.3萬人。

檢出結直腸癌1423例，檢出率為1.0%；癌前病變（進展期腺瘤）14352例，檢出率為10.1%；非癌前病變（非進展期腺瘤）25618例，檢出率為18.0%，總體陽性率為19.35%。據初步推算，浙江省實施結直腸癌篩查后，可節省老百姓醫藥費和醫療保險基金遠期支出約28.7億元。

自2020年以來，中國已關注癌癥篩查與早診早治體系的建立，重視和啟動“確立高危、規范篩查、早診早治、全程管理”的結直腸癌篩查與早診早治的策略，但構建結直腸癌篩查與早診早治體系項目和《“健康中國2030”規劃綱要》中的癌癥行動計劃的實施都受到“疫情”不同程度的影響。

有效地防控癌癥，政府決策是關鍵

各級政府應不折不扣地落實和踐行《“健康中國2030”規劃綱要》中的癌癥行動計劃，加大衛生資源和篩查資金的投入，完善相關的政策配套支持，全力構建適合中國國情、規范和行之有效的癌癥篩查與早診早治體系。

針對結直腸癌高發地區將癌癥預防關口前移至社區，將癌癥防控工作重心下沉到基層，從社區居民科學防癌健康教育和結直腸癌篩查與早診早治科普教育入手，將傳統“治癌”理念轉變到“防癌和篩查與早診早治”理念上來。

組織制定和實施城市結直腸癌篩查與早診早治技術方案，選擇科學可行的結直腸癌篩查與早診早治方法和流程，強化質控和全程管理，切實做好本地域的結直腸癌篩查工作，在國家層面上提高結直腸癌篩查覆蓋率和早診率，堅持不懈、持之以恒地做下去，有望縮小中美之間癌癥防控的差距，扭轉中國結直腸癌“兩高一低”的現狀。

欲想縮小差距，除非共同行動

欲想縮小中美之間癌癥防控差距，從根源上扭轉中國結直腸癌“兩高一低”的現狀，不僅需要政府正確的決策和專業機構有作為，還需要全社會積極參與，共同行動，科學抗癌。

（1）癌癥預防篩查關口前移社區

社區是癌癥防控的前沿哨所，是癌癥篩查的第一道關口，是癌癥早診的第一道防線，是中國大健康戰略起點。

因此，要聯動政府各相關部門、各大綜合性醫院和腫瘤專科醫院及基層醫院、各大新聞媒體以及專業的癌癥篩查與早診早治科普教育平臺，面向社區加大癌癥防控科普教育力度，讓人們了解什么是結直腸癌危險因素？什么是結直腸癌？如何能預防？提升公眾和家庭防癌意識，使人們自覺養成良好生活習慣和行為，選擇健康的生活方式，合理安排膳食結構。

提高公眾對于結直腸癌預防和篩查與早診早治的知曉度，及對早期結直腸癌及癌前病變早診早治重要性的認知度，讓人們了解什么是早期結直腸癌和癌前病變？如何能早期發現？什么是篩查與早診早治？能夠積極、主動地參與篩查與早診早治。

（2）優選篩查技術，優化篩查流程

在政府引導和監管下，對國內現有的結直腸癌篩查技術進行衛生經濟學評估，優選結直腸癌篩查技術，提高篩查的普適性和可及性，同時加大對相關醫務人員規范化篩查及醫療服務能力的培訓，優化篩查流程，強化篩查與早診的質量控制，確保篩查質量，提高陽性病例檢出率、嚴控漏診率。

（3）整合社會力量，協作共同抗癌

大力打造規范化、長效化、常態化的癌癥篩查與早診早治協作體系。國家癌癥中心要加大對篩查工作的指導和示范作用，并加大監測和監管力度。充分運用醫療智能化＋互聯網，建立結直腸癌篩查數據庫和陽性病例登記及隨訪信息庫，適時統計分析，為結直腸癌流行概況、發展趨勢及防控決策提供依據。