小細胞肺癌用免疫治療，真實世界效果如何？

導讀：PD-L1抑制劑阿替利珠單抗、度伐利尤單抗先后獲批用于小細胞肺癌的治療，它們在真實世界的表現如何呢？如果病人的體能較差，能從免疫治療中獲益嗎？

小細胞肺癌

小細胞肺癌是肺癌中較難治療的亞型，占肺癌總數的15%，其侵襲性強，進展迅速，基因突變很多，但沒有主要的驅動基因突變，沒有靶向藥可以用。

臨床上將小細胞肺癌分為局限期和廣泛期，約有60%的小細胞肺癌患者確診時處于廣泛期。廣泛期小細胞肺癌沒有手術治療的機會，一般中位總生存時間都非常短。

盡管小細胞肺癌的標準一線治療是依托泊苷和順鉑的同步放化療，但幾乎所有的患者治療后都會復發，一線標準治療的中位無進展生存時間僅為5.5個月。近30年來，小細胞肺癌的治療一直難以有較好的突破。

PD-L1抑制劑阿替利珠單抗和度伐利尤單抗先后獲批用于小細胞肺癌的治療，臨床試驗的數據證實可改善患者的生存期，這讓我們看到了曙光。然而，真實世界的情況往往比臨床試驗復雜得多，因此來自真實世界的研究數據就顯得格外重要，癌度與大家一起來看來自以色列的一項研究。

真實世界數據證實免疫治療的明確療效

2017年10月至2021年12月，在以色列舍巴醫院接受治療的小細胞肺癌患者被納入了研究。研究者評估了相比傳統的標準放化療，將放化療與阿替利珠單抗或者度伐利尤單抗聯合的治療效果以及相關不良事件。

這項研究共入組102名患者，有101名患者存在遠處臟器的轉移。腦轉移占30%，骨轉移占43%。其中34.7%的患者體能狀態較差， ECOG評分標準（PS分數）為2到4之間。中位隨訪時間共748天。

患者入組前使用的藥物情況如下：

• 54名患者一線治療接受了除化療以外的免疫治療，占比為53%。38名患者使用了PD-L1抑制劑阿替利珠單抗，16名患者使用的是度伐利尤單抗。
• 除了4名患者選擇順鉑做為化療藥物，其他患者都選用了卡鉑。另外，所有患者都沒進行預防性的腦放療。

納入研究的患者，在第一個治療周期使用化療，以后的周期中添加免疫治療。多數患者是在第二個治療周期開始添加PD-L1抑制劑的。

圖.免疫治療聯合化療增強小細胞肺癌的生存期

如上圖所示，藍綠色的曲線是免疫治療聯合同步放化療的生存曲線，而紅色的曲線是僅僅使用放化療的，兩條生存曲線區別非常明顯。在整個研究的人群中，接受免疫治療的患者中位總生存時間獲得了顯著延長，從194天延長到353天， 這是一個很可觀的時間。

如果按照體能評分分組，患者進行治療時的體力較好，比如ECOG評分標準（PS分數）為0或1，則患者的總生存期更長。有7名先前使用過免疫治療的患者生存時間超過了兩年。目前獲益時間最長的患者已經達到了2.8年。

在不良反應方面，有24%的接受免疫治療的患者發生了不良反應，只有5名患者的不良反應等級為二級或三級，其他都是一級不良反應。在整體的研究中，不良反應與生存率之間沒有相關性。

啟示與討論

從這項研究數據來看，免疫治療與同步放化療聯合治療小細胞肺癌，療效是毋庸置疑的。需要提醒大家注意的是，腫瘤治療是需要遵循循證醫學證據的。免疫治療藥物包含很多，PD-L1抑制劑和PD-1抑制劑不能隨便更換。目前的一線治療中，批準用于小細胞肺癌治療的僅為度伐利尤單抗和阿替利珠單抗，這兩款藥物都是PD-L1抑制劑，不能隨意使用PD-1抑制劑替代。

當然，PD-1抑制劑也有相應的臨床試驗在開展，但目前總體反饋的效果不太滿意，所以PD-1抑制劑類藥物目前仍處于小細胞肺癌的三線治療位置。我們希望針對小細胞肺癌的治療研究會有越來越多的突破。

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