抗癌史上最強對決：雙免疫首次擊敗雙靶向

過去二十多年里，晚期實體瘤治療領域最大的突破就是靶向治療和免疫治療，并且隨著彼此藥物研發的不斷進步，目前已經開始出現越來越多的組合療法：靶向藥聯合靶向藥、免疫治療聯合免疫治療、靶向藥聯合免疫治療、免疫/靶向治療聯合傳統治療。

一系列強強聯合的組合療法中，雙靶向治療（如BRAF抑制劑聯合MEK抑制劑、雙HER2單抗聯合、EGFR抑制劑聯合MEK抑制劑等）和雙免疫治療（如PD-1抗體聯合CTLA-4抗體、PD-1抗體聯合LAG-3抗體等），是其中最亮眼的組合模式。

一直以來，“看熱鬧不嫌事大”的專家和病友們，都在期待這樣的臨床試驗，能夠直接回答：如果某種實體瘤既能接受雙靶向治療，又適合接受雙免疫治療，那么到底哪個組合更強？

畢竟雙靶向和雙免疫，堪稱目前能找到的TOP組合拳了，這兩者巔峰對決，自然能激起學術界和病友圈極大的八卦心理。

近日，《JCO》雜志公布了全球首個直接頭對頭比較雙靶向和雙免疫治療的三期隨機對照臨床試驗數據——首個回合，雙免疫治療勝！

這是一個針對晚期、未經任何治療的BRAF突變的惡性黑色素瘤患者開展的多中心三期臨床試驗，這類患者既可以接受雙免疫治療PD-1抗體O藥聯合CTLA-4抗體Y藥，也可以接受雙靶向藥治療BRAF抑制劑達拉非尼+MEK抑制劑曲美替尼，那么O+Y組合 vs 達拉非尼+曲美替尼，到底哪個療效更好呢？

265例患者入組參與了這項隨機對照臨床試驗，1:1分組，133接受了雙免疫治療，132人接受了雙靶向治療。當然假如疾病發生進展，可以交叉到另一種治療，截止目前27例原本接受雙免疫治療的病人疾病進展后交叉到了雙靶向治療組，有46例原本接受雙靶向治療的病人疾病進展后交叉到了雙免疫治療組。

經過這樣的治療和隨訪后，結果顯示：

兩組治療模式的有效率很接近（46% vs 43%），但是正如大多數專家預期的那樣，雙免疫一旦起效療效維持時間會更長（未達到vs 12.7個月），雙免疫治療這一組的總生存期會更長（2年的生存率分別是71.8% vs 51.5%；3年生存率分別是66.2% vs 44.8%）。

因此，不出所望，雙免疫治療組完勝，2年生存率提高20個百分點。

此外，從上述生存曲線還可以發現一個之前已經被多次證實的規律：不管是雙免疫治療還是針對BRAF突變的雙靶向治療，在治療滿3年左右，生存曲線都會出現平臺期，意味著那些治療后滿3年都沒有出現疾病進展反彈的病人，很有可能已經實現了臨床治愈（尤其是下圖的無疾病進展生成曲線，依然看到了類似的平臺期）。

那么從上圖的生存曲線大致估計，雙免疫治療的5年生存率大約在60%（臨床治愈率在30%），雙靶向治療的5年生存率大約在40%（臨床治愈率大約在15%）。

作為第一個頭對頭比較雙免疫治療和雙靶向治療的3期隨機對照臨床試驗，上述研究的更多結果，未來逐步揭曉以后，勢必增加學術界對實體瘤診治的深刻認知。

接下來最值得期待的巔峰對決將是雙免疫治療（PD-1抗體聯合CTLA-4抗體）vs免疫聯合靶向治療（PD-1/PD-L1抗體聯合抗血管生成的靶向藥）在腎癌、肝癌等實體瘤中的療效差異。

參考文獻：

[1]. Atkin MB, Lee SJ, Chmielowski B et al. Combination dabrafenib and trametinib versus combination nivolumab and ipilimumab for patients with advanced BRAF-mutant melanoma: The DREAMseq Trial – ECOG-ACRIN EA6134. J Clin Oncol. Published online September 27, 2022. doi:10.1200/JCO.22.01763

[2]. https://www.onclive.com/view/checkpoint-inhibition-prevails-as-frontline-standard-in-braf-mutant-melanoma

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