免疫治療的腎臟毒性反應

免疫相關性腎臟損害的發生率雖不如皮膚、肺、肝臟等組織、器官那樣高發。但是，近年來的統計研究顯示，腎臟毒性反應的發生率約為9.9%-29%。

腎臟是免疫復合物最易于沉積的器官，因此也是免疫相關性不良反應極其容易發生的部位。急性腎損害一般發生在免疫檢查點抑制劑應用后數周至數月，主要表現為腎小管間質性腎炎。腎臟損害的主要表現為肌酐升高，由于腎功能檢查如同血常規、肝功能檢查一樣，也是抗腫瘤治療中的常規檢查項目，頻發的檢查有利于較早的發現問題，及時診斷，較早干預。

抗腫瘤治療過程中出現腎臟功能損害、肌酐水平升高也是一個多因素作用的結果。實施干預和治療之前，需要判斷肌酐升高的具體原因。

由于導致腎臟損害的因素復雜多樣，細致、完整的病史詢問就顯得很重要，包括詢問近期飲水量如何，是否使用了增強CT檢查的造影劑，是否有腹瀉、脫水以及是否有泌尿系統感染等情況，尤其還要兼顧患者是否使用了腎臟毒性藥物，如布洛芬等非甾體抗炎藥，以及奧美拉唑等質子泵抑制劑等藥物。

肌酐檢測是腎臟毒性損害的評估和等級劃分的主要依據。

輕度（1級）腎臟毒性，肌酐水平高于基礎值的1.5-2倍，或者是絕對數值增加大于0.3mg/dL。治療上可以繼續免疫藥物使用，也可以考慮暫時性地暫停免疫治療，每3-7天密切監測肌酐、尿蛋白指標變化，同時注意適當補液，查找病因。

中度（2級）腎臟毒性，肌酐水平高于基礎值的2-3倍。至此需要暫停免疫治療，同步實施肌酐、尿蛋白定期監測的基礎上，約請腎內科協助診療，同時排除其他因素的致病可能，口服潑尼松治療。2級損害持續時間超過1周者，則需要靜脈使用激素治療。

重度（3級）腎臟毒性，肌酐水平高于基礎值的3倍，或者是絕對數值增加大于4.0mg/dL。危及生命（4級）腎臟毒性，肌酐水平高于基礎值的6倍，或者是具有了實施透析治療的指征的。

此部分患者將永久地停止免疫治療，并立即實施激素治療，在密切監測腎功能的基礎上，肌酐漸進性升高的患者則需要考慮是否有必要實施腎穿刺活檢。接受激素治療1周，肌酐指標仍大于2級以上者，則需要考慮加用免疫抑制劑。

對于腎臟功能的評估，實施綜合診療的認識，結合腎臟替代治療、透析治療依舊可以長期維持患者生命等問題的真實存在。很多患者也會在發生腎臟毒性反應時，對于進一步實施腫瘤診療、保留腎臟功能產生一定的糾結。

在此，任何的評判性選擇都是具有各自道理的，畢竟腫瘤疾病是影響患者生命進程的主要限制性因素，而透析狀態又會使得腫瘤治療進一步的艱難。

如此情況下，對于具有腎損害的腫瘤患者，要根據患者實施免疫治療的療效、方案實施、周期數等多因素實施綜合考慮。在某些時候，多學科綜合會診的意見可能是最優的。

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