原發性肝癌的放射治療

放療是惡性腫瘤治療的三大基本手段之一，但在20世紀90年代以前，由于放療效果較差，且對肝臟損傷較大,因此原發性肝癌患者較少接受放療。20世紀90年代中期之后，現代的放療技術：三維適形放療(3-dimensional conformal radiation therapy， 3DCRT）和調強適形放療（intensity modulated radiation therapy， IMRT）等技術逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會。

國內外學者已經陸續報道了采用3DCRT和IMRT放療技術治療不能手術切除的原發性肝癌的研究，在經過選擇的患者，3年生存率可達到25％～30%.對下述患者可考慮放療：腫瘤局限，因肝功能不佳不能進行手術切除,或腫瘤位于重要解剖結構,在技術上無法切除，或拒絕手術.另外對已經發生遠處轉移的患者進行姑息治療。

　(一）肝癌的放療指征

　肝癌的放療適用于：①一般情況好，如KPS〉=70分，肝功能Child-Pugh A級，單個病灶；②手術后有殘留病灶者;③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會產生嚴重的并發癥,如肝門的梗阻，門靜脈和肝靜脈的瘤栓;④遠處轉移灶的治療，如淋巴結轉移、腎上腺轉移、骨轉移,放療可減輕患者的癥狀，改善生活質量.

在原發性肝癌的治療中，放療可以應用于下列情況：

①局限于肝內肝細胞癌：放療與介入聯合治療可顯著提高有效率和生存率,循證醫學證據為C級;

②肝細胞癌伴癌栓：放療可針對外科或介入治療后出現的癌栓以及原發灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓)，可以延長患者生存期，循證醫學證據為C級;

③肝細胞癌伴淋巴結轉移：放療可顯著改善淋巴結轉移的肝細胞癌患者的生存期，循證醫學證據為C級；

④肝細胞癌腎上腺轉移：放療可緩解腎上腺轉移灶出現的癥狀,但尚無證據說明放療可以延長生存期;

⑤肝細胞癌骨轉移：放射治療的目標為緩解癥狀從而提高患者生存質量，但無證據說明能夠延長患者生存期;⑥肝內膽管細胞癌：放療可延長切除術后切緣陽性和不能切除的肝內膽管細胞癌患者的生存期，循證醫學證據為C級。

（二）肝癌放療的技術

1、放療劑量的分割：已有的臨床經驗表明，大分割照射,如每次5 Gy左右，每周照射3次，總劑量50 Gy左右，對腫瘤的殺滅效應強，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規分割放射，如2Gy/次,每日1次，每周照射5次,總劑量50～62 Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的抑制。然而，究竟哪種分割方法更好，還需進一步的臨床實踐來證明。但是對需要在短期緩解臨床癥狀的患者，更適于大分割放療，因為腫瘤的退縮快，癥狀改善明顯。

2、放射計劃

(1)放療技術：劑量學比較的結果顯示,與3DCRT比較，IMRT放療的靶區劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量減小。因此一般先用3DCRT技術,如果達不到劑量學的要求，則用IMRT技術。IMRT更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射時，或患者的肝硬化嚴重,不能耐受大劑量照射時。　　

（2）呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術，如主動呼吸控制調節器(active breath coordinator，ABC)以限制腫瘤在放療中的運動，從而減少對正常肝臟的放射劑量。

(3)靶區定位：建議采用CT和MRI圖像融合技術,結合TACE后的碘油沉積來確定肝癌大體腫瘤的范圍（GTV）。臨床腫瘤體積(CTV）為GTV外加5 mm~10 mm, 計劃體積(PTV）在使用ABC裝置條件下為CTV外加6 mm。在沒有使用ABC時更要根據患者的呼吸來確定。

目前一些單位在放療前多先進行兩個療程的介入栓塞化療（TACE）,休息3～6周后，再進行評估是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處：

①介入可發現和治療小的肝癌病灶;

②有利于腫瘤靶區的認定；

③有利于完成放療計劃實施前的驗證；

④有可能推遲肝內的局部播散,延緩肝內出現播散的時間。

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