脊柱轉移瘤放射治療進展

脊柱是惡性腫瘤常見的轉移部位，常常導致骨相關事件的發生，嚴重影響患者的生活質量。而脊柱轉移瘤鄰近脊髓，如何在提高腫瘤局部控制率的同時保護脊髓功能，成為臨床工作的難點。傳統的二維放射治療由于缺乏靶區的高度適形性和準確性，治療劑量常受到脊髓耐受劑量的限制，治療效果欠佳。

隨著技術的不斷進步，適形放療、調強放療、體部立體定向放療、近距離放療等技術的出現，使得靶區可以達到更高的照射劑量，而脊髓劑量在耐受范圍之內。目前，放射治療已成為脊柱轉移瘤的有效治療方式。

常規體外放療

美國國家綜合癌癥網絡脊柱轉移瘤指南建議：脊柱轉移瘤患者出現脊髓壓迫癥狀時，應行外科手術+放療、放療或化療（對化療敏感的腫瘤，如淋巴瘤、精原細胞瘤、骨髓瘤等）。 脊柱轉移瘤患者未出現脊髓壓迫癥狀時，如椎體不穩定，應在外科固定術后行放療；如椎體穩定，可首選放療，或手術（選擇性病例）+放療或化療。對脊柱轉移瘤進行局部放療可以有效、快速地緩解骨破壞和軟組織病變導致的疼痛。

患者對不同分割方式放療引起的不良反應均可耐受，5 組患者治療后的運動功能改善率及行走率比較，差異均無統計學意義（P ﹥0.05）；以上 5 組患者的 2 年照射野內復發率分別為24%、26%、14%、9%和 7%，差異有統計學意義（P﹤0.01），后 3 組分割方式可以降低復發率。

對于預計生存期較短的脊柱轉移瘤患者，短程放療 1~5次，劑量 8~20 Gy 可以縮短治療時間，減少患者的痛苦；而對于預計生存期較長（如超過 6 個月）的脊柱轉移瘤患者，則需要考慮照射部位是否出現疾病進展或復發。

長程放療對于轉移性脊髓壓迫癥有更好的局部控制效果，1 年局部控制率為 90%，明顯高于短程放療的 74%（P﹤0.01）；對于預計生存期較長的脊柱轉移瘤患者，可以行10~20 次分割治療方案，由于脊柱轉移瘤靠近脊髓，脊髓的耐受劑量對放療劑量產生限制。

隨著放療技術的不斷進步，調 強 放 療（intensity- modulated radiation therapy，IMRT）可以采用逆向放療計劃，提高靶區劑量，而危及器官限量在耐受范圍內。

容積調強放療（vol- umetric modulated arc treatment，VMAT）在旋轉加速器機架的同時調整加速器劑量率和多葉準直器（multileaf collimator，MLC）射野形狀，達到調強目的。圖像引導的調強放療（image guided-intensity modu- lated radiation therapy，IG-IMRT）可以將誤差縮小到 2 mm 內，縮小腫瘤靶區外放范圍，有效保護脊對 10 例行 IG-IMRT 的脊柱轉移瘤患者的研究顯示，每日行錐形束 CT（cone beam CT，CBCT）驗證靶區位置可以有效減少靶區誤差，其中平均計劃靶體積（planning target volume，PTV）照射劑量為 61.9 Gy（58.7~64.6 Gy），平均脊髓最大照射劑量為 45.9 Gy（44.5~49.0 Gy），患者的中位隨訪時間為15.6 個月，治療后大部分患者的疼痛在1 個月內緩解，無放療相關脊髓疾病發生。

體部立體定向放療

體部立體定向放療（stereotactic body radiother- apy，SBRT）具有圖像引導功能，與常規放療相比，能夠對腫瘤進行大劑量、高度適形的治療。SBRT的劑量分布具有小野集束照射、劑量分布集中、靶區周邊劑量梯度變化較大、靶區周邊正常組織劑量很小的特點。目前，SBRT 在椎體轉移瘤中得到了越來越多的應用，其不僅可以提高腫瘤的局部控制率。

目前，脊柱轉移瘤行 SBRT 最好的劑量分割方式尚無統一定論，其常用的分割方式包括（18~ 24）Gy/1 f、24 Gy/2 f、（24~30）Gy/3 f、30 Gy/4 f 以及（30~40）Gy/5 f。SBRT 治療可以快速有效地緩解患者的疼痛癥狀，并且可以取得良好的腫瘤控制。

兩次 SBRT 治療的間隔時間越長，患者的生存時間越長（P=0.02）；1 年局部控制率為 81%，中位局部控制時間為 2.0 個月（2.7~ 16.7 個月）；無放療相關壓縮性骨折及脊髓炎發生。針對硬膜外組織腫瘤復發這一最常見的治療失敗模式，有以下解決建議：①最大限度地切除硬膜外腫瘤，以達到最佳手術降期；②提高脊髓允許照射劑量，SBRT 圖像引導等技術可提高放療的準確性，減少脊髓受量。

SBRT 的精度高，腫瘤與脊髓之間劑量陡降，可有較好的局部控制率，降低神經系統并發癥發生率，可作為脊柱轉移瘤放療后復發的一項挽救。

近距離放療

放射性 125I 粒子植入治療屬于近距離放療，對周圍組織損傷小，適用于以下脊柱轉移瘤患者：

①初治患者經骨科評估手術風險大，手術難以根治切除腫瘤且脊椎穩定性差，行椎體內固定/腫瘤部分切除術+放射性粒子植入術；

②術后、放療后復發患者行 CT 引導下放射性粒子植入術；

③患者不愿接受手術、外放療而行 CT 引導下放射性粒子植入術

近距離放療聯合手術治療可為患者提供綜合治療方案，獲得更好的療效。脊柱轉移瘤累及硬膜囊不僅會引起背部放射性疼痛，還會導致病變平面以下截癱。PVP 可以迅速緩解疼痛，放射性 125I 粒子植入能有效控制腫瘤生長，延緩或阻止腫瘤侵犯脊髓，保護脊髓神經功能完整。

聯合放射性 125I 粒子植入術分為研究組與對照組，結果顯示放射性 125I 粒子植入術聯合PKP 治療脊柱轉移瘤，在臨床操作上安全可行，能達到緩解癌性疼痛、控制局部腫瘤、重建脊柱穩定性的作用，短期療效可靠，為脊柱轉移瘤患者提供了一種新的、有效的治療方法。在疼痛控制方面，椎體成形術聯合放射性 125I 粒子植入術較單純椎體成形術的效果更佳。

脊柱轉移是腫瘤患者常見的一種并發癥，可嚴重影響患者的生活質量，應對此給予重視。放療是治療脊柱轉移瘤的一種有效手段。隨著技術的不斷進步，放療可以對腫瘤進行較高劑量的照射，從而提高腫瘤控制率，并且還能降低脊髓等危及器官耐受劑量，避免不良反應發生。在臨床治療中，放療將會發揮越來越大的作用。

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