現代放射治療肝癌的新認識

肝癌是我國高發惡性腫瘤之一，傳統的治療方法是手術切除。但是，我國肝癌患者多數有肝炎、肝硬化的病史，臨床有80%左右的患者因各種原因不能手術。肝動脈化療栓塞(TACE)治療肝癌近期緩解率高，近年來成為不能手術治療患者的首選治療方法。

但是，TACE治療的復發率高、遠期療效不理想。近年，現代放療技術取得了較大進展，在治療肝癌上獲得了較常規放療更好的療效。因此，采用現代放療技術綜合治療肝癌已成為近年的研究熱點，倍受關注。

一、現代放療技術獲得較大進展

現代放療技術是以腫瘤細胞本身或影響腫瘤細胞增殖的相關因子為靶區，通過一系列的特殊技術將電離輻射高度聚集到靶區，最終達到有效控制腫瘤，減少腫瘤周圍正常組織損傷的各種放療技術的總稱。

現代放射治療技術可分為立體定向放射治療(全身γ-刀、X-刀)、三維適形放射治療、調強放射治療、粒子植入內放療、質子和重粒子放射治療等。適用于肝癌治療并已在國內臨床開展的現代放療技術有全身γ-刀、X-刀、三維適形放療和調強放療等，各種技術的原理、特點和適應癥大同小異，主要是通過采用γ-射線多源旋轉聚焦原理或采用X-射線多野聚集原理，使病灶受到高劑量照射，而周圍正常組織受到低劑量照射。

同時，現代放療通過CT定位或CT/MRI圖像融合以及PET/CT定位可準確確定3~5mm大小的腫瘤以及腫瘤與肝臟的容積比例和位置關系，通過三維計劃和特殊射線裝置可有效的提高腫瘤的照射劑量，減少正常肝組織照射劑量，使腫瘤所受劑量和正常肝組織所受劑量之間的差距拉大，在一定容積范圍內可使局部照射劑量達到足以殺滅腫瘤細胞而不影響肝功能的效果。因此，現代放療可有效治療肝癌。

二、常規放療時代治療肝癌的局限

常規放療技術是在X光機透視下定位，對上腹部肝臟及軟組織無法分辨，不能準確確定肝癌腫塊在肝臟中的位置，也無法將照射劑量高度集中到腫瘤。因此，只能對肝臟進行較大范圍照射，給腫瘤照射30~40Gy的全肝耐受量，而這個劑量對肝癌的治療作用非常有限，不但療效不隹，且副作用大。因此，長期以來肝癌被列為不宜放射治療腫瘤的行列。

三、現代放療的時間-劑量分割模式

(一)　常規劑量分割模式

采用現代放療技術，延用上世紀30年代的常規放療的劑量分割方法，即1.8~2.0 Gy/次，5次/周，總劑量50~70Gy，具體根據肝臟受照射容積大小或可耐受程度決定。這一分割模式對正常組織損傷的評估有較多的經驗可借鑒，因此，在肝功能相對較差，腫瘤體積較大或腫瘤鄰近劑量限制器官治療時，是一種相對安全的模式，但在提高局控率上有限。

(二)　高分次劑量、短療程模式(低分割模式)

采用現代放療技術后，靶區周圍正常組織受照射體積比常規放療技術大大減少，因此，在條件允許情況下，提高分次劑量，縮短治療療程是實質器官腫瘤的重要時間-劑量分割模式之一，治療肝臟腫瘤也不例外，一般分次劑量3~15Gy，具體根據腫瘤大小、部位和肝功能情況決定。

但是，高分次劑量，短療程模式雖能有效提高局控率，但對正常肝組織的反應損傷也較重。因此，在對小肝癌或肝轉移病灶和肝功能相對較好時采用這種分割模式，可在不造成放射損傷的情況下提高局控率，但對病灶較大和肝功能差時要慎用這種分割模式。

綜上所述，隨著現代放療技術的進展，很多早期不能手術的小肝癌采用現代放療可獲得根治，且肝功能損傷較小；對于不能手術的局部大肝癌與介入聯合治療較單純介入治療效果更好，而且，現代放療對脈管內癌栓和淋巴結轉移有較好的治療效果。因此，必須重新認識放射治療在肝癌治療中的地位和作用。

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